Cómo analizar los registros de atención médica
El análisis de los registros de atención médica
Sara, una enfermera del Sickly Hospital, acaba de recibir un ascenso después de 15 años de servicio. Con esta promoción viene una nueva descripción de trabajo, incluida la de Analista de registros de atención médica. Sara está extasiada, pero nerviosa por su nuevo deber. ¿Qué es exactamente el análisis de los registros de atención médica y cómo debe realizar esta nueva tarea?
¿Qué es el análisis de expedientes médicos?
El análisis del historial médico es, en pocas palabras, una evaluación integral del historial médico de un paciente. Puede pensar en el registro médico como una historia, ya que describe todo lo que ocurrió durante la atención que recibió un paciente individual. El análisis real puede variar ampliamente según el tamaño de la instalación médica y la razón por la que se solicitó el análisis, pero un análisis de registros de atención médica generalmente incluye:
- La ubicación y organización de todos los registros médicos asociados con un paciente individual.
- Una revisión de la documentación clínica por parte de enfermeras y médicos para garantizar que: Cumplen con los estándares federales, estatales, de acreditación y posiblemente de hospicio; toda la documentación y el papeleo, incluidos los formularios requeridos por el centro médico, están completos; y todos los archivos se ingresan correctamente en la base de datos de la instalación.
- Interpretación de toda la documentación clínica para garantizar que los códigos de facturación presentados fueran justificables y precisos tanto en lo que respecta a las acciones realizadas por la instalación como a cada diagnóstico específico del paciente.
- Análisis de los hechos ubicados en la historia clínica del individuo.
Es fundamental que todo esto se realice con un alto grado de precisión. El análisis del historial médico podría ser un paso crucial para prevenir demandas judiciales y / o problemas de reembolso de seguros.
Documentación clínica en el análisis de historias clínicas
¡La precisión de la documentación es la esencia real de un análisis de historia clínica! Esta parte del análisis se comprende mejor cuando el historial médico se divide en cinco categorías principales.
Historia y física (H&P)
La sección H&P del cuadro contiene información que se obtuvo durante la primera evaluación del paciente, generalmente por parte del médico. Esto generalmente incluye todo, desde los signos y síntomas iniciales experimentados por el paciente hasta el plan para abordar cada condición que se diagnosticó.
La sección H&P es muy importante porque servirá como un documento de referencia, con información detallada sobre la historia del paciente y el examen inicial. Por ejemplo, a menudo se hace referencia a esta sección cada vez que se recetan medicamentos para garantizar que no existan alergias.
Notas de progreso
Si el historial médico de un paciente es como una historia, entonces la sección Notas de progreso es la idea principal de la historia.
Debido a que las notas de progreso están organizadas en orden cronológico, esta sección es una especie de línea de tiempo de eventos, desde el momento en que el paciente ingresa al centro hasta que se retira. La información valiosa está contenida en las notas de progreso relacionadas con la evaluación y el cuidado del paciente por parte del médico tratante y la enfermera, así como la respuesta del paciente al tratamiento.
Cada informe de progreso debe contener la siguiente información:
- Información subjetiva. El médico debe registrar en esta sección las declaraciones hechas por el paciente, como cómo se siente hoy o qué dice el paciente sobre los tratamientos, etc.
- Información objetiva. Esto incluye los exámenes físicos que el médico realizó durante esa visita y los resultados de los exámenes.
- Evaluación. Describe cada diagnóstico que sufre el paciente.
- Plan. Describa el plan de tratamiento para cada diagnóstico enumerado en la evaluación. Cada nota de progreso debe estar debidamente firmada y fechada por el creador del informe.
Órdenes del médico
Las órdenes del médico son como una lista de cosas que deben realizarse. Un ejemplo de una orden médica podría ser administrar un determinado medicamento, específicamente enumerado con dosis y frecuencia, si la presión arterial de un paciente aumenta por encima de una cantidad específica.
Al analizar esta sección, el analista de registros médicos debe buscar varias cosas:
- ¿Existe documentación que respalde que estas órdenes fueron ejecutadas por el miembro del personal correspondiente?
- ¿Se ejecutaron las órdenes (si existe documentación del desempeño) de manera oportuna?
- ¿Es la orden del médico relevante para el diagnóstico de cada paciente?
Si alguna de estas respuestas es negativa, entonces esta sección del cuadro no contiene la documentación adecuada y se debe notificar a un supervisor.
Registro de medicación
Cada medicamento, tanto recetado como no recetado, administrado a un paciente por una enfermera debe registrarse en la sección Registro de medicamentos de un cuadro. Este registro también debe estar respaldado por una orden médica.
La información que se enumera aquí debe incluir lo siguiente:
- Nombre de la medicación
- Hora a la que se administró el medicamento al paciente
- Vía de administración del medicamento al paciente
- Dosis de medicación administrada
Si alguna de esta información no está debidamente documentada, podría provocar un retraso en el tratamiento o un error.
Informes de laboratorio
Dentro de la sección Informes de laboratorio hay un resumen detallado de los resultados de todos y cada uno de los laboratorios que se realizaron en un paciente. Estos informes de laboratorio brindan al médico pistas de diagnóstico sobre la condición del paciente. Se deben considerar varias cosas al analizar los informes de laboratorio dentro de un gráfico:
- ¿Las pruebas de laboratorio realizadas coinciden con las solicitadas por el médico?
- ¿El médico que lo solicitó examinó cada informe de laboratorio?
- ¿Es justificable el trabajo de laboratorio específico que se ordenó y realizó en función de los síntomas y el diagnóstico del paciente?
- ¿El trabajo de laboratorio fue realizado y revisado por el médico ordenante de manera oportuna?
- ¿Se siguió y se documentó el protocolo adecuado al realizar el trabajo de laboratorio ordenado?
- Si se documentó un hallazgo anormal dentro del análisis de laboratorio, ¿qué hizo el médico para tratar de corregir la condición que causó esta anormalidad?
Resumen de la lección
El proceso de analizar los registros de atención médica no es una tarea fácil: ¡es una ciencia y un arte! Pero al utilizar un enfoque paso a paso, el analista se asegura de que la historia del paciente se haya contado con precisión, lo que beneficiará al paciente, a la instalación y a las enfermeras y médicos que brindan el tratamiento.
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