El sistema de atención médica de EE. UU.: Descripción, estructura, costo, calidad y acceso

Publicado el 6 septiembre, 2020 por Rodrigo Ricardo

El sistema de atención médica de EE. UU.

El sistema de atención médica de EE. UU. Es uno de los más grandes y complejos del mundo. El gasto total en atención médica en los EE. UU. Es de más de $ 2.5 billones por año y más de $ 20,000 al año para una familia de cuatro. Esta lección repasará los puntos y conceptos principales involucrados con respecto a nuestro sistema de atención médica.

Costos, calidad y acceso

Las razones por las que los costos que mencioné antes son tan altos son numerosas. Seamos realistas, una razón es el hecho de que los médicos tienen que pasar por una gran cantidad de capacitación y educación para ayudar a las personas tanto como sea posible. Combine eso ahora con los costos de matrícula cada vez mayores necesarios para educar a un médico que algún día pueda servirle. Pero eso es solo una parte de todo.

Los medicamentos que usan los médicos para tratarlo son muchas veces más costosos porque puede llevar más de una década y cientos de millones de dólares investigar, desarrollar, aprobar y comercializar un solo medicamento pequeño que se encuentra en la píldora en la mano de una persona: una píldora. que puede usarse para tratar problemas crónicos o de largo plazo, como la obesidad, que va en aumento en los EE. UU. Estas condiciones crónicas definitivamente aumentan el costo de la atención médica para todos.

Además, el equipo y las tecnologías que se utilizan para diagnosticar y tratar enfermedades no son menos costosos de desarrollar, comprar y capacitar a un médico. Una población que envejece cada vez más que exige acceso a una atención médica de buena calidad también sobrecarga los presupuestos de nuestro sistema. Y, por supuesto, el deseo de que las compañías de seguros médicos y los proveedores de atención médica ganen dinero se suma más a la ecuación aquí. Todos estos factores elevan los costos asociados con nuestro sistema de atención médica.

Hasta hace muy poco, la cantidad de personas sin seguro médico era bastante asombrosa. Literalmente, millones de personas no tenían ningún tipo de seguro médico o estaban subaseguradas y, por lo tanto, no recibieron la calidad de atención que podrían haber necesitado. Esto se debe a que las personas con seguro insuficiente pueden tener pólizas que no cubren todos los tipos de servicios o pueden tener políticas con altos costos de bolsillo.

Al momento de escribir este artículo, la implementación muy reciente de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (también conocida como ‘Obamacare’) ha tratado de mejorar el costo y el acceso a una atención médica de calidad, pero es demasiado pronto para estar seguro del impacto que ha tenido esta ley. no solo en el acceso a una atención médica de calidad, sino también en la disminución de los costos de nuestro sistema de atención médica en la nación en su conjunto. Pueden pasar años, si no décadas, para apreciar completamente los impactos positivos y negativos de esta ley en la sociedad.

Nuevos desarrollos para la atención médica en EE. UU.

La Ley de Atención Médica Asequible (ACA) cambió muchas cosas con respecto a nuestro sistema de atención médica y planes de seguro médico. Se ha asegurado de que las aseguradoras no puedan cancelar su cobertura debido a un simple error de su parte. Ha mantenido a los adultos jóvenes, menores de 26 años, en el plan de atención médica de sus padres si no pueden obtener un seguro para ellos mismos.

La ACA garantiza que a las personas no se les puedan negar beneficios debido a una afección preexistente, y ha terminado los límites de por vida en la cobertura para la mayoría de los beneficios. Las personas pueden buscar nuevos planes que incluyan las reglas de la ACA sobre los llamados intercambios, o mercados de seguros médicos, con el fin de averiguar qué tipo de plan de seguro médico es mejor para ellos dadas sus capacidades financieras y necesidades de atención médica.

HMO, PPO, POS, HSA, Medicare, Medicaid

Sin embargo, en general, los estadounidenses tienen muchos tipos diferentes de planes y programas de seguro para elegir, incluidos los que se encuentran en los nuevos intercambios de atención médica. Una opción es un plan de atención administrada . Este es un tipo de programa de seguro médico que coordina el financiamiento y la prestación de servicios de atención médica para sus miembros inscritos con el fin de brindar atención al menor costo posible y con la mayor calidad posible. Los tres tipos de planes de atención administrada incluyen planes HMO, PPO y POS.

Las HMO , u organizaciones de mantenimiento de la salud, son planes de seguro médico prepago que pagan por la atención médica recibida solo dentro de una red específica (a menos que sea una emergencia). Un médico de atención primaria (PCP) coordina la mayor parte de la atención que recibe y lo envía a un especialista si lo considera necesario. Los HMO suelen ser planes más económicos pero más restrictivos en comparación con los PPO.

Los PPO , u organizaciones de proveedores preferidos, son planes de seguro médico prepago en los que el paciente puede acudir a cualquier proveedor que desee, pero pagar montos más altos si utiliza un proveedor fuera de su red. Los planes PPO, a diferencia de los HMO, permiten a los miembros del plan visitar a otros especialistas sin la aprobación de un médico. Pero si esos especialistas están fuera de la red de su plan, el miembro del plan tendrá que pagar costos de bolsillo más altos. En general, las PPO cobran más pero ofrecen más flexibilidad que las HMO a los miembros del plan.

Un POS es un plan de punto de servicio que cubre el tratamiento de un médico de la HMO, pero permite que un miembro del plan reciba tratamiento en otro lugar y aún reciba una cobertura parcial. Es una combinación de HMO y PPO, en la que aún recibe la mayor parte de su atención de la red HMO más limitada.

Hay otros tipos de planes de salud, como una HSA o una cuenta de ahorros para la salud. Esta es una cuenta de ahorros médicos disponible para personas inscritas en planes de salud con deducibles altos (HDHP). Una persona puede reservar ingresos antes de impuestos en la HSA, que luego se utiliza para pagar solo los gastos relacionados con la atención médica. Usted posee y controla este dinero, como su cuenta de ahorros personal, y el dinero que deposita en esta HSA no está sujeto a impuestos.

Además, tenemos planes de pago por servicio o de indemnización, que le permiten elegir cualquier médico u hospital que desee, y paga por cada visita, prueba o procedimiento que reciba. Pero el plan de indemnización solo acepta cubrir una cantidad determinada de un procedimiento y usted paga el resto. Estos planes pueden requerir mucho papeleo y pueden ser más costosos que otros planes de atención médica que analizamos.

Por último, no olvidemos los famosos programas Medicare y Medicaid. Medicare es un programa de seguro médico financiado por el gobierno federal para personas de 65 años o más, y Medicaid es un programa financiado por el gobierno federal y estatal, administrado por cada estado individual, que brinda seguro gubernamental para personas de cualquier edad cuyos ingresos son insuficientes para pagar cuidado de la salud.

Resumen de la lección

Esta lección discutió los asombrosos costos relacionados con el sistema de atención médica de los EE. UU. Y los nuevos desarrollos que ocurren en nuestro país gracias a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Ahora, las personas pueden obtener la cobertura de un plan de seguro médico mediante un mercado de seguros médicos. Allí pueden comprar muchos tipos diferentes de planes o es posible que ya tengan planes de atención médica.

Una opción es un plan de atención administrada . Este es un tipo de programa de seguro médico que coordina el financiamiento y la prestación de servicios de atención médica para sus miembros inscritos con el fin de brindar atención al menor costo posible y con la mayor calidad posible. Los tres tipos de planes de atención administrada incluyen HMO, PPO y planes de punto de servicio (POS).

Las HMO , u organizaciones de mantenimiento de la salud, son planes de seguro médico prepago que pagan la atención médica recibida solo dentro de una red específica (a menos que sea una emergencia). Los PPO , u organizaciones de proveedores preferidos, son planes de seguro médico prepago en los que los pacientes pueden acudir a cualquier proveedor que deseen, pero pagan cantidades más altas si utilizan un proveedor fuera de su red. Un POS es un plan de punto de servicio que cubre el tratamiento de un médico de la HMO, pero permite que un miembro del plan reciba tratamiento en otro lugar y aún reciba una cobertura parcial.

Hay otros tipos de planes de salud, como una HSA o una cuenta de ahorros para la salud. Esta es una cuenta de ahorros médicos disponible para personas inscritas en planes de salud con deducibles altos (o HDHP). Una persona puede reservar ingresos antes de impuestos en la HSA, que luego se utiliza para pagar solo los gastos relacionados con la atención médica.

Además, tenemos planes de pago por servicio o de indemnización, que le permiten elegir cualquier médico u hospital que desee, y paga por cada visita, prueba o procedimiento que reciba. Por último, no olvidemos los famosos programas Medicare y Medicaid. Medicare es un programa de seguro médico financiado con fondos federales para personas de 65 años de edad o más, y Medicaid es un programa financiado con fondos federales y estatales, administrado por cada estado individual, que brinda seguro gubernamental para personas de cualquier edad cuyos ingresos son insuficientes para pagar cuidado de la salud.

Los resultados del aprendizaje

Cuando termine esta lección, debería poder:

  • Comprender la legislación más reciente en cobertura de atención médica: ACA
  • Explicar los distintos planes de atención médica, como HMO y PPO.
  • Definir los planes federales de Medicare y Medicaid

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