Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS): Actualización Epidemiológica y Manejo Clínico

Panorama Global de las ETS en la Era Postpandémica

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) representan uno de los mayores desafíos de salud pública en el siglo XXI, con un aumento sostenido de incidencia en la mayoría de regiones del mundo. Según los últimos datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que más de 1 millón de nuevas infecciones ocurren diariamente a nivel global, siendo las más prevalentes la tricomoniasis (156 millones anuales), la clamidiasis (127 millones), la gonorrea (87 millones) y la sífilis (6.3 millones). Este repunte epidemiológico se ha visto exacerbado por la pandemia de COVID-19, que provocó interrupciones significativas en los servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento de ETS, junto con una disminución en el uso de métodos de barrera durante los confinamientos. Particularmente preocupante es el aumento de resistencia antimicrobiana en patógenos como Neisseria gonorrhoeae, donde se han identificado cepas resistentes a múltiples fármacos en al menos 66 países, incluyendo resistencia a cefalosporinas de espectro extendido, último recurso terapéutico.

Los grupos poblacionales más afectados incluyen adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años), que concentran aproximadamente el 50% de todas las nuevas infecciones, así como hombres que tienen sexo con hombres (HSH), trabajadores sexuales, y personas en situación de vulnerabilidad socioeconómica. La confluencia de las ETS con la epidemia de VIH añade otra capa de complejidad, ya que la presencia de úlceras genitales o inflamación aumenta hasta tres veces el riesgo de transmisión del virus. En el caso específico de la sífilis, su resurgimiento global es particularmente alarmante, con un aumento del 300% en casos congénitos en algunas regiones entre 2012-2022, reflejando fallas críticas en los programas de tamizaje prenatal. La OMS ha identificado como prioridades clave el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica, la implementación de estrategias innovadoras de prevención combinada, y el desarrollo de nuevos agentes terapéuticos frente a patógenos multirresistentes.

Los avances tecnológicos en diagnóstico representan un rayo de esperanza en este panorama complejo. Las pruebas moleculares multiplex que detectan simultáneamente múltiples patógenos a partir de una sola muestra, los tests rápidos point-of-care para sífilis y VIH, y las plataformas de autotoma con análisis remoto están revolucionando el acceso al diagnóstico, especialmente en poblaciones de difícil alcance. Sin embargo, persisten importantes barreras estructurales, incluyendo estigma social, falta de educación sexual integral, y desigualdades en el acceso a servicios de salud sexual. La respuesta efectiva a esta crisis silenciosa requiere un enfoque multisectorial que combine intervenciones biomédicas con políticas públicas audaces, inversión sostenida en investigación, y el empoderamiento comunitario para la promoción de la salud sexual.

Sífilis: Resurgimiento de una Enfermedad Antigua

La sífilis, causada por la espiroqueta Treponema pallidum, ha experimentado un resurgimiento global sin precedentes en la última década, con tasas de incidencia que superan en muchos países los niveles previos a la era antibiótica. Esta infección de transmisión sexual se caracteriza por su evolución en etapas (primaria, secundaria, latente y terciaria) y su capacidad para imitar una amplia variedad de enfermedades, lo que le ha valido el sobrenombre de “la gran simuladora”. La sífilis primaria se manifiesta típicamente con un chancro indoloro en el sitio de inoculación (genital, anal u oral), acompañado de linfadenopatía regional, mientras que la secundaria presenta un exantema generalizado (frecuentemente palmo-plantar), condiloma lata, y síntomas constitucionales como fiebre y malestar general. El período latente, dividido en temprano (<1 año de infección) y tardío, es asintomático pero detectable serológicamente, y la sífilis terciaria (actualmente rara gracias al uso de penicilina) puede causar complicaciones cardiovasculares (aortitis) y neurológicas (neurosífilis) devastadoras.

El diagnóstico de la sífilis se basa en un algoritmo de dos pasos: pruebas no treponémicas (VDRL, RPR) como screening inicial, seguidas de pruebas treponémicas confirmatorias (FTA-ABS, TP-PA, ensayos de quimioluminiscencia). Las pruebas rápidas de punto de atención que detectan anticuerpos treponémicos han demostrado ser particularmente útiles en entornos con recursos limitados y para poblaciones móviles. El tratamiento de elección sigue siendo la penicilina G benzatínica (dosis única para sífilis temprana, tres dosis semanales para sífilis tardía), aunque el aumento de reportes de fracasos terapéuticos en varios países ha generado preocupación sobre posibles resistencias emergentes. Para pacientes alérgicos a la penicilina, las alternativas incluyen doxiciclina o ceftriaxona, aunque con evidencia más limitada de eficacia.

La sífilis congénita constituye quizás la manifestación más trágica de esta epidemia resurgente, con tasas que han aumentado en más del 200% en algunas regiones desde 2012. La infección fetal puede resultar en aborto espontáneo, muerte fetal, prematuridad, o el síndrome de sífilis congénita que incluye hepatomegalia, erupción cutánea, anomalías óseas y afectación del SNC. El tamizaje universal durante el primer trimestre del embarazo, repetido en el tercer trimestre para mujeres en alto riesgo, junto con el tratamiento inmediato de las gestantes positivas, son intervenciones costo-efectivas que podrían eliminar virtualmente esta condición. Sin embargo, las barreras sistémicas (acceso limitado a atención prenatal, fallas en los sistemas de reporte, escasez de penicilina en algunos países) continúan dificultando el progreso hacia este objetivo. La integración de los servicios de sífilis con los programas de VIH y salud materno-infantil, junto con estrategias innovadoras como el tratamiento expedito a parejas y el uso de recetas colectivas, representan enfoques prometedores para revertir esta tendencia alarmante.

Gonorrea Multirresistente: Un Desafío Creciente

La gonorrea, causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, se ha convertido en un paradigma de la resistencia antimicrobiana entre las enfermedades de transmisión sexual, con cepas resistentes a múltiples clases de antibióticos emergiendo en todas las regiones del mundo. Esta infección puede presentarse como uretritis o cervicitis purulenta, faringitis gonocócica (frecuentemente asintomática), proctitis, o conjuntivitis, y tiene el potencial de causar complicaciones graves como enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), infertilidad, diseminación sistémica (artritis gonocócica), y aumento del riesgo de adquisición/transmisión de VIH. La falta de síntomas en hasta el 50% de las infecciones en mujeres y en un porcentaje significativo de infecciones rectales y faríngeas contribuye a su propagación silenciosa, mientras que el corto período de incubación (2-5 días) facilita la transmisión rápida en redes sexuales.

El manejo de la gonorrea se ha vuelto cada vez más complejo debido al desarrollo acelerado de resistencias. Desde la era preantibiótica, la gonorrea ha desarrollado resistencia sucesiva a sulfonamidas, penicilinas, tetraciclinas, fluoroquinolonas, y más recientemente, a cefalosporinas de espectro extendido (CEE), actual piedra angular del tratamiento. La OMS recomienda actualmente el uso de terapia dual con ceftriaxona intramuscular (1g dosis única) más azitromicina oral (2g), aunque la aparición de cepas con resistencia disminuida a ambos fármacos ha llevado a algunos países a modificar estas pautas. Los aislamientos con resistencia a cefalosporinas (ceftriaxona y cefixima) han sido reportados en al menos 50 países, y se han identificado los primeros casos de gonorrea extensivamente resistente (XDR-GC) en Asia y Europa, con opciones terapéuticas extremadamente limitadas.

Ante este escenario alarmante, la vigilancia epidemiológica molecular de cepas resistentes mediante técnicas de secuenciación genómica se ha vuelto esencial para detectar brotes tempranamente y guiar las recomendaciones terapéuticas locales. El desarrollo de nuevos antimicrobianos como la zoliflodacina (inhibidor de la topoisomerasa) y la gepotidacina (inhibidor de la girasa/topoisomerasa) ofrece esperanza, aunque su uso generalizado podría verse limitado por costos y disponibilidad. Estrategias complementarias como el tratamiento expedito a parejas, el fortalecimiento de los programas de notificación, y la promoción del uso consistente de condones son componentes críticos para frenar la propagación de cepas resistentes. Particularmente preocupante es la creciente evidencia de transmisión vertical de cepas resistentes, lo que podría llevar a escenarios de gonorrea neonatal intratable en un futuro próximo.

Clamidiasis: La Epidemia Silenciosa

La infección por Chlamydia trachomatis representa la ETS bacteriana más frecuente a nivel global, con una incidencia que continúa en aumento especialmente entre mujeres jóvenes sexualmente activas. Esta infección es particularmente insidiosa debido a que 70-80% de los casos en mujeres y 50% en hombres son asintomáticos, facilitando su transmisión no reconocida y el desarrollo de complicaciones tardías. Cuando se presentan síntomas, estos incluyen disuria y secreción uretral en hombres, secreción vaginal y sangrado intermenstrual en mujeres, y proctitis en ambos sexos cuando la infección es por contacto anal. Sin embargo, el verdadero impacto de la clamidiasis radica en sus complicaciones a largo plazo: enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en el 10-40% de las mujeres infectadas no tratadas, con riesgo consecuente de infertilidad tubárica, embarazo ectópico, y dolor pélvico crónico. En hombres, aunque menos frecuentes, las complicaciones pueden incluir epididimitis y posiblemente contribuir a infertilidad masculina.

El diagnóstico de clamidiasis ha evolucionado significativamente con la introducción de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs), que ofrecen una sensibilidad superior al 95% incluso en muestras no invasivas (orina, auto-tomas vaginales). Estas pruebas han permitido la implementación de programas de tamizaje oportunista en poblaciones asintomáticas de alto riesgo (mujeres jóvenes sexualmente activas, HSH, personas con múltiples parejas), estrategia que ha demostrado reducir la incidencia de complicaciones a largo plazo. El tratamiento de primera línea consiste en azitromicina 1g dosis única o doxiciclina 100mg dos veces al día durante 7 días, siendo este último ligeramente más eficaz especialmente en infecciones rectales. Sin embargo, la aparición de variantes de C. trachomatis con resistencia a macrólidos en varios países ha generado preocupación sobre la necesidad de vigilancia continua y posibles ajustes en las pautas terapéuticas.

Un aspecto particularmente desafiante de la clamidiasis es su alta tasa de reinfección (aproximadamente 20% a los 6 meses post-tratamiento), atribuible tanto a la repetición de conductas de riesgo como al posible fracaso del tratamiento (especialmente con azitromicina). Esto ha llevado a recomendar la reevaluación a los 3-6 meses después del tratamiento en todos los casos, junto con el tratamiento simultáneo de parejas sexuales mediante estrategias como la terapia expedita a parejas (EPT), donde se proporciona medicación a la persona índice para entregar a sus parejas sin requerir evaluación médica previa. La integración de la educación sexual, el acceso a métodos de barrera, y el tamizaje regular en los servicios de salud sexual es fundamental para controlar esta epidemia silenciosa pero con consecuencias potencialmente devastadoras para la salud reproductiva.

Virus del Papiloma Humano (VPH) y Cáncer Anogenital

La infección por virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo oncogénico (especialmente los tipos 16 y 18) es responsable de prácticamente todos los casos de cáncer cervical, así como de un porcentaje significativo de cánceres de ano, pene, vulva, vagina y orofaringe. Con más de 200 tipos identificados, el VPH se clasifica en tipos de bajo riesgo (causantes de verrugas anogenitales) y alto riesgo (asociados a neoplasias), siendo los tipos 16 y 18 responsables del 70% de los cánceres cervicales. La infección por VPH es extremadamente común, con una prevalencia puntual estimada del 10% en mujeres a nivel global, y una probabilidad acumulada de infección del 80% en personas sexualmente activas. Aunque la mayoría de las infecciones son transitorias y se resuelven espontáneamente en 1-2 años, las infecciones persistentes por tipos oncogénicos pueden progresar a neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y eventualmente a cáncer invasivo, proceso que típicamente tarda 10-20 años.

El tamizaje cervical mediante citología (Papanicolaou) ha sido el pilar de la prevención secundaria del cáncer cervical por décadas, permitiendo la detección y tratamiento de lesiones precancerosas. Sin embargo, los avances recientes incluyen la introducción de pruebas de ADN para VPH de alto riesgo como método primario de tamizaje, especialmente en mujeres mayores de 30 años, debido a su mayor sensibilidad para detectar lesiones precancerosas. La colposcopia con biopsia dirigida sigue siendo el estándar para la evaluación de mujeres con tamizaje positivo, permitiendo la identificación y tratamiento (mediante escisión o ablación) de lesiones de alto grado. Para el cáncer anal, el tamizaje mediante citología anal y anoscopia de alta resolución está recomendado en poblaciones de alto riesgo como HSH y personas viviendo con VIH.

La vacunación contra el VPH representa un hito en la prevención primaria del cáncer relacionado con VPH. Las vacunas actuales (bivalente, tetravalente y nonavalente) han demostrado una eficacia superior al 90% para prevenir infecciones persistentes y lesiones precancerosas causadas por los tipos incluidos en la vacuna. La OMS recomienda la vacunación rutinaria en niñas de 9-14 años, antes del inicio de la actividad sexual, aunque la vacunación en niños y hombres jóvenes también está mostrando beneficios en la reducción de la circulación viral y protección contra cánceres anogenitales. Los desafíos actuales incluyen mejorar la cobertura vacunal en países de ingresos bajos y medianos (donde ocurre el 85% de las muertes por cáncer cervical), implementar estrategias de puesta al día para mujeres jóvenes no vacunadas, y abordar la desinformación sobre seguridad vacunal que limita la aceptación en algunas comunidades. La combinación de vacunación, tamizaje basado en evidencia, y tratamiento oportuno de lesiones precancerosas ofrece el potencial de eliminar el cáncer cervical como problema de salud pública en las próximas décadas.