Hepatitis B: Causas, Síntomas, Diagnóstico y Prevención

Introducción a la Hepatitis B

La hepatitis B es una infección viral potencialmente grave que afecta al hígado, causada por el virus de la hepatitis B (VHB). Esta enfermedad representa un importante problema de salud pública a nivel mundial, con aproximadamente 296 millones de personas infectadas de forma crónica y más de 820,000 muertes anuales debido a complicaciones como cirrosis y cáncer hepático, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El VHB se transmite a través del contacto con sangre u otros fluidos corporales infectados, lo que incluye relaciones sexuales sin protección, compartir agujas contaminadas o de madre a hijo durante el parto. A diferencia de la hepatitis A, que generalmente se resuelve por sí sola, la hepatitis B puede convertirse en una infección crónica, especialmente cuando se adquiere en la infancia.

Los síntomas de la hepatitis B pueden variar desde leves hasta graves, dependiendo de si la infección es aguda o crónica. En muchos casos, las personas infectadas no presentan síntomas inicialmente, lo que dificulta su diagnóstico temprano. Sin embargo, cuando aparecen, pueden incluir fatiga, dolor abdominal, ictericia (coloración amarillenta de la piel y ojos), náuseas y pérdida de apetito. La forma crónica de la enfermedad puede progresar silenciosamente durante años, causando daño hepático irreversible antes de que el paciente sea consciente del problema. Por esta razón, la detección temprana mediante pruebas serológicas es fundamental para iniciar un tratamiento oportuno y prevenir complicaciones a largo plazo.

A pesar de su gravedad, la hepatitis B es prevenible mediante vacunación, una medida que ha demostrado ser altamente efectiva desde su introducción en la década de 1980. La OMS recomienda que todos los recién nacidos reciban la vacuna contra el VHB dentro de las primeras 24 horas de vida, seguida de dosis adicionales según el esquema nacional de inmunización. Además de la vacunación, otras estrategias de prevención incluyen el uso de preservativos, evitar el intercambio de agujas y garantizar que las transfusiones de sangre y los procedimientos médicos cumplan con estrictos protocolos de seguridad. En este artículo, exploraremos en profundidad las causas, los síntomas, los métodos de diagnóstico, las opciones de tratamiento y las medidas de prevención de la hepatitis B, así como su impacto en la salud global.

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Transmisión y Factores de Riesgo de la Hepatitis B

El virus de la hepatitis B se transmite principalmente a través de la exposición a sangre, semen y otros fluidos corporales infectados. Una de las vías más comunes de contagio es de madre a hijo durante el parto, un fenómeno conocido como transmisión vertical. En países con alta prevalencia de VHB, esta ruta de infección es responsable de la mayoría de los casos crónicos, ya que los recién nacidos tienen un 90% de probabilidad de desarrollar hepatitis B crónica si no reciben profilaxis adecuada al nacer. Otra forma frecuente de transmisión es a través del contacto sexual sin protección, especialmente en personas con múltiples parejas o que no utilizan métodos de barrera como el condón. El VHB también puede propagarse mediante el uso compartido de agujas contaminadas, ya sea en el contexto del consumo de drogas intravenosas o en procedimientos médicos y estéticos realizados con material no esterilizado.

Los trabajadores de la salud están particularmente expuestos al riesgo de infección por VHB debido a posibles accidentes con agujas u otros instrumentos punzocortantes. Antes de la implementación generalizada de la vacuna y las normas de bioseguridad, este grupo ocupacional presentaba tasas de infección significativamente más altas que la población general. Además, las personas que reciben transfusiones de sangre o hemoderivados en regiones donde no se realizan pruebas rigurosas para detectar el virus también pueden contraer la infección, aunque este riesgo se ha reducido drásticamente en las últimas décadas gracias a los avances en los controles sanitarios.

Ciertos grupos poblacionales tienen un mayor riesgo de contraer hepatitis B, incluyendo personas originarias de zonas endémicas (como África subsahariana y partes de Asia), pacientes en hemodiálisis, individuos con VIH y aquellos que viven con una persona infectada por VHB. La prevalencia de la infección varía considerablemente según la región geográfica: mientras que en áreas como Europa Occidental y Norteamérica la tasa de infección crónica es menor al 1%, en algunas partes de África y Asia puede superar el 8%. Estas disparidades reflejan diferencias en el acceso a medidas preventivas como la vacunación universal y la educación en salud pública.

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Síntomas y Progresión de la Infección por VHB

La hepatitis B puede manifestarse como una infección aguda o crónica, con diferencias significativas en su presentación clínica y pronóstico. En los casos agudos, los síntomas suelen aparecer entre 60 y 150 días después de la exposición al virus, aunque el período de incubación promedio es de 75 días. La fase inicial de la enfermedad a menudo se asemeja a un cuadro gripal, con malestar general, fatiga, fiebre baja y dolor articular. A medida que la infección progresa, pueden desarrollarse síntomas más específicos como ictericia, orina oscura (coluria), heces claras (acolia) y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen debido a la inflamación hepática. Alrededor del 30% de los adultos infectados no presentan ictericia, lo que puede retrasar el diagnóstico.

En la mayoría de los adultos sanos, el sistema inmunológico logra controlar la infección aguda, lo que resulta en la eliminación del virus y el desarrollo de inmunidad permanente. Sin embargo, aproximadamente 5-10% de los adultos infectados y hasta 90% de los lactantes no logran eliminar el VHB y desarrollan una infección crónica. Esta condición se define por la persistencia del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) en la sangre durante más de seis meses. Los pacientes con hepatitis B crónica pueden permanecer asintomáticos durante años o décadas, pero el daño hepático progresivo continúa ocurriendo, lo que eventualmente puede llevar a fibrosis, cirrosis o carcinoma hepatocelular (CHC), un tipo de cáncer de hígado altamente agresivo.

La progresión de la hepatitis B crónica depende de múltiples factores, incluyendo la carga viral, el genotipo del VHB, la respuesta inmunológica del huésped y la presencia de coinfecciones como el virus de la hepatitis D (VHD) o el VIH. Algunos pacientes desarrollan cirrosis en tan solo 5 a 10 años, mientras que otros mantienen una enfermedad estable durante décadas. La cirrosis descompensada se manifiesta con complicaciones graves como ascitis, hemorragias digestivas por varices esofágicas y encefalopatía hepática, condiciones que deterioran significativamente la calidad de vida y aumentan el riesgo de muerte. El CHC es otra consecuencia temida de la infección crónica por VHB, responsable de aproximadamente 45% de los casos de cáncer primario de hígado a nivel mundial.

Diagnóstico de la Hepatitis B

El diagnóstico preciso de la hepatitis B requiere una combinación de pruebas serológicas, moleculares y de imagen para determinar tanto la presencia de la infección como su estadio y gravedad. Las pruebas serológicas son fundamentales para identificar los distintos marcadores virales y la respuesta inmunológica del paciente. La detección del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) es el primer paso y confirma la infección actual, mientras que la presencia del antígeno “e” (HBeAg) indica replicación viral activa y alta infectividad. Los anticuerpos contra el antígeno core (anti-HBc) aparecen tanto en infecciones agudas como crónicas, diferenciándose por la clase de inmunoglobulina (IgM para casos agudos, IgG para crónicos). La seroconversión a anti-HBs (anticuerpos contra HBsAg) demuestra resolución de la infección o respuesta vacunal efectiva.

Las pruebas moleculares cuantitativas de ADN del VHB son esenciales para evaluar la carga viral, un parámetro clave para tomar decisiones terapéuticas y monitorear la respuesta al tratamiento. Los niveles superiores a 2,000 UI/mL en pacientes HBeAg-positivos o 20,000 UI/mL en HBeAg-negativos generalmente indican la necesidad de tratamiento antiviral. Las pruebas de genotipificación (existen al menos 8 genotipos del VHB de la A a la H) pueden ser relevantes en algunos contextos, ya que influyen en la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, el genotipo C se asocia con mayor riesgo de cirrosis y cáncer hepático comparado con el genotipo B.

Los estudios de imagen como la elastografía por ultrasonido (FibroScan), la resonancia magnética o la tomografía computarizada son valiosos para evaluar el grado de fibrosis hepática sin necesidad de biopsia. Sin embargo, cuando hay discordancia entre los hallazgos clínicos y no invasivos, la biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro para determinar el estadio de la enfermedad. Los marcadores no invasivos como el APRI (AST to Platelet Ratio Index) y el FIB-4 son alternativas accesibles en entornos con recursos limitados. Es crucial realizar pruebas de detección de coinfecciones, particularmente con el virus de la hepatitis D (VHD), VIH y virus de la hepatitis C (VHC), que pueden modificar el manejo terapéutico y el pronóstico.

Tratamiento de la Hepatitis B Aguda y Crónica

El manejo de la hepatitis B aguda es principalmente de soporte, ya que más del 95% de los adultos inmunocompetentes eliminarán el virus espontáneamente. El reposo, la hidratación adecuada y el manejo sintomático de náuseas y dolor suelen ser suficientes. Solo en raros casos de hepatitis fulminante (menos del 1%) se requiere hospitalización urgente y evaluación para trasplante hepático. El uso de antivirales como entecavir o tenofovir puede considerarse en estos casos graves o en pacientes inmunocomprometidos donde el riesgo de cronicidad es mayor.

Para la hepatitis B crónica, las opciones terapéuticas incluyen interferón pegilado (PEG-IFN) y análogos de nucleós(t)idos (NAs) como entecavir, tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y tenofovir alafenamida (TAF). Los NAs son los más utilizados debido a su administración oral, excelente perfil de seguridad y alta barrera genética a la resistencia. El TAF ha ganado popularidad por su menor toxicidad renal y ósea comparado con TDF, siendo preferido en pacientes mayores o con comorbilidades. El PEG-IFN, aunque menos usado por sus efectos adversos significativos (fatiga, depresión, citopenias), sigue siendo una opción en pacientes seleccionados HBeAg-positivos con enfermedad hepática compensada, ya que puede inducir seroconversión HBeAg y hasta HBsAg en un pequeño porcentaje.

Los objetivos del tratamiento difieren según el estado HBeAg: en pacientes HBeAg-positivos se busca la seroconversión a anti-HBe y pérdida sostenida del ADN del VHB, mientras que en HBeAg-negativos el objetivo es supresión viral mantenida. La pérdida de HBsAg con o sin seroconversión a anti-HBs es el resultado ideal pero difícil de alcanzar con las terapias actuales. El monitoreo durante el tratamiento incluye pruebas periódicas de función hepática, carga viral y marcadores serológicos cada 3-6 meses, además de evaluación de efectos adversos. En pacientes cirróticos, la terapia antiviral debe continuarse indefinidamente independientemente de la respuesta virológica, ya que reduce significativamente el riesgo de descompensación y carcinoma hepatocelular.

Complicaciones y Manejo de la Enfermedad Hepática Avanzada

La cirrosis secundaria a hepatitis B crónica representa la principal complicación a largo plazo, desarrollándose en aproximadamente el 15-40% de los pacientes no tratados. El manejo de la cirrosis compensada incluye vigilancia estrecha para detección precoz de descompensación (ascitis, encefalopatía, hemorragia variceal) y carcinoma hepatocelular (CHC). La endoscopia digestiva alta es mandatoria para evaluar varices esofágicas y establecer profilaxis primaria con betabloqueadores no selectivos como propranolol o carvedilol cuando están presentes. La ecografía abdominal con o sin alfafetoproteína cada 6 meses es el estándar para vigilancia de CHC, aunque en pacientes de alto riesgo algunos protocolos recomiendan tomografía computarizada o resonancia magnética cada 3-6 meses.

Para la cirrosis descompensada, además del tratamiento antiviral, se requieren medidas específicas como restricción de sodio y diuréticos para la ascitis, lactulosa y rifaximina para la encefalopatía hepática, y antibióticos profilácticos en casos de peritonitis bacteriana espontánea. El sistema de puntuación MELD (Model for End-Stage Liver Disease) guía la priorización para trasplante hepático, único tratamiento curativo en esta etapa. El trasplante en pacientes con VHB ha mejorado dramáticamente con el uso de inmunoglobulinas contra hepatitis B (HBIG) y antivirales potentes, alcanzando tasas de supervivencia a 5 años superiores al 80%.

El carcinoma hepatocelular en pacientes con VHB puede desarrollarse incluso sin cirrosis previa, especialmente en aquellos con alta carga viral o infección desde la infancia. Las opciones terapéuticas dependen del estadio del tumor e incluyen resección quirúrgica, ablación por radiofrecuencia, quimioembolización transarterial, radioterapia estereotáctica corporal y terapias sistémicas como sorafenib o lenvatinib en enfermedad avanzada. La prevención del CHC mediante supresión viral sostenida es fundamental, ya que el tratamiento antiviral reduce pero no elimina completamente el riesgo oncogénico del VHB.

Prevención y Control de la Hepatitis B

La vacunación universal es la piedra angular de la prevención de la hepatitis B. La vacuna recombinante actual, administrada en esquema de 3 dosis (al nacer, 1-2 meses y 6-18 meses), induce protección en más del 95% de los receptores. La OMS recomienda la dosis neonatal dentro de las primeras 24 horas de vida, estrategia que ha demostrado reducir drásticamente la transmisión vertical. En poblaciones adultas no vacunadas, la inmunización está especialmente indicada en grupos de riesgo: trabajadores de la salud, personas con múltiples parejas sexuales, usuarios de drogas inyectables, pacientes en hemodiálisis y viajeros a zonas endémicas.

Las medidas de prevención no vacunales incluyen screening universal de HBsAg en embarazadas para implementar profilaxis perinatal (vacuna + inmunoglobulina HBIG en recién nacidos de madres positivas), uso sistemático de preservativos, programas de intercambio de agujas para usuarios de drogas inyectables, y estrictos protocolos de esterilización en procedimientos médicos y odontológicos. Las políticas de seguridad transfusional que incluyen tamizaje obligatorio de todas las donaciones de sangre han eliminado prácticamente esta vía de transmisión en países desarrollados.

A nivel de salud pública, la OMS propuso en 2016 la estrategia global para eliminar la hepatitis viral como amenaza para 2030, con metas específicas como reducir en 90% las nuevas infecciones por VHB y en 65% la mortalidad. Los desafíos persisten en países de recursos limitados donde el acceso al diagnóstico y tratamiento sigue siendo insuficiente. La educación comunitaria para combatir el estigma asociado a la enfermedad y promover el diagnóstico temprano es igualmente crucial en los esfuerzos de eliminación global.

Investigación y Futuras Direcciones

El panorama terapéutico de la hepatitis B está evolucionando con múltiples estrategias en investigación para lograr la cura funcional (pérdida sostenida de HBsAg con o sin seroconversión). Los nuevos antivirales en desarrollo incluyen inhibidores de la entrada viral (bulevirtide), interferones de próxima generación, inhibidores de la cápside (capsid assembly modulators) y compuestos que atacan el ARN viral (siRNAs). Las terapias dirigidas al ADN circular covalente cerrado (cccDNA), la forma persistente del genoma viral en el núcleo de los hepatocitos, representan una promesa para erradicar la infección.

Las inmunoterapias como los agonistas de TLR (toll-like receptors), terapias con células T CAR (receptor de antígeno quimérico) y vacunas terapéuticas buscan restaurar la respuesta inmunológica deficiente contra el VHB. Los ensayos clínicos con combinaciones de estos nuevos enfoques están en curso, aunque los desafíos son considerables debido a la complejidad del ciclo viral y los mecanismos de persistencia del VHB.

En el ámbito diagnóstico, las tecnologías de punto de atención (point-of-care testing) para HBsAg están facilitando el screening en áreas remotas, mientras que los biomarcadores no invasivos de fibrosis hepática continúan mejorando para reducir la necesidad de biopsia. La inteligencia artificial aplicada a imágenes radiológicas muestra potencial para la detección precoz del carcinoma hepatocelular con mayor precisión.

La investigación traslacional en hepatitis B enfrenta el reto de modelos animales limitados (el VHB solo infecta humanos y chimpancés) y la heterogeneidad de la enfermedad en diferentes poblaciones. La colaboración internacional a través de consorcios como la Hepatitis B Foundation y la International Coalition to Eliminate HBV (ICE-HBV) está acelerando el progreso hacia la cura de esta infección que afecta a casi 300 millones de personas en el mundo.