Formatos de registro POVMR y SOAP en medicina veterinaria

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El POVMR

Las personas acuden a un hospital veterinario cuando su mascota tiene un problema. Entonces, es justo que cuando se establece un registro médico, sea un tipo especial de registro médico llamado POVMR , o un registro médico veterinario orientado a problemas. El POVMR, en comparación con los principios más antiguos utilizados en la medicina veterinaria, se centra en un proceso científico más que en cualquier otra cosa para diagnosticar y tratar adecuadamente a un paciente.

La mayoría de los hospitales veterinarios, incluidos los que están acreditados por la AAHA , la Asociación Estadounidense de Hospitales de Animales, siguen esta formación para los registros médicos. Este registro tiene cuatro secciones, de las que hablaremos.

Base de datos, lista de problemas, plan inicial

Imaginemos que entra un perro a la clínica. El nombre del perro es Barky y el nombre del dueño de Barky es Joan. Digamos que Barky ha entrado cojeando y con una hinchazón en una de las patas traseras que le duele al tacto. El POVMR ayudará al veterinario a descubrir qué podría estar mal con Barky.

Una fase del POVMR se conoce como base de datos. Aquí, se compilan el historial del paciente, los datos del examen físico y los resultados de laboratorio. La base de datos debe ser lo más completa y organizada posible. Por ejemplo, los datos de la base de datos pueden agruparse según qué sistemas de órganos son normales y cuáles no.

Otra fase se conoce como lista de problemas. Es una lista numerada de todos los problemas encontrados durante la compilación de la base de datos. ¿Qué es un problema en el sentido médico? Un problema es cualquier cosa que requiera, pueda requerir o haya requerido una intervención médica o quirúrgica.

En nuestro caso, un gran problema es que el examen físico notó cojera, hinchazón en la pierna y dolor a la palpación , el examen de una parte del cuerpo o zona al tacto. Esas cosas son, obviamente, parte de la lista de problemas y, a veces, pueden combinarse en un problema general, según lo considere oportuno el veterinario.

La siguiente fase del POVMR es el plan o la formulación del plan. Aquí respondemos: ¿qué hacemos a continuación? Los planes incluyen planes de diagnóstico, planes terapéuticos y planes de educación del cliente. En el caso de Barky, parte del plan inicial del veterinario es el plan de diagnóstico, e incluye obtener una radiografía de la pierna para buscar signos de fractura o algo atascado en la pierna que pueda estar causando la hinchazón, la cojera y el dolor. .

Una vez que se llega a un diagnóstico, en el caso de Poor Barky, es un hueso roto, se puede elaborar un plan terapéutico. Esto puede incluir las diferentes opciones para la fijación del hueso, así como cualquier rehabilitación que pueda ser necesaria después de la cirugía.

Después de determinar el plan terapéutico, se puede hacer el plan de educación del cliente. El plan de educación del cliente puede describir aspectos como los riesgos involucrados con cualquier terapia planificada y el pronóstico de recuperación.

JABÓN

La cuarta parte del POVMR se llama notas de progreso, o simplemente notas / planes de seguimiento. Las notas de progreso deben usar el formato SOAP , que significa subjetivo, objetivo, evaluación y plan.

La sección subjetiva enumera información que es de opinión o posiblemente percepción sesgada. Por lo tanto, incluye cosas como la opinión del equipo de atención médica sobre la apariencia y actitud del animal. En el caso de Barky, podemos escribir en la sección subjetiva que Barky es QAR , silencioso, alerta y receptivo.

La siguiente parte de SOAP es la sección de objetivos. Aquí es donde se escribe la información fáctica recopilada del paciente. La sección de objetivos incluirá Barky’s, temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, peso, resultados notables de las pruebas de diagnóstico y hallazgos del examen físico. La sección de evaluación de Barky incluye una nota sobre una fractura de fémur derecho como lo demuestran RADS o radiografías.

Siguiendo las partes subjetivas y objetivas de SOAP está la sección de evaluación. Aquí, el veterinario escribirá sus conclusiones sobre los apartados subjetivo y objetivo, incluyendo una lista de posibles diagnósticos o un diagnóstico definitivo. ¡El diagnóstico definitivo de Barky es una fractura de fémur derecho!

Finalmente, la sección del plan de SOAP desarrolla un plan de acción para el paciente, como pruebas de diagnóstico adicionales, si es necesario, o un plan de tratamiento. El plan de Barky incluye la reparación quirúrgica del hueso roto y una nota sobre llamar al propietario una hora antes del inicio de la cirugía para mantenerlos al tanto de lo que está sucediendo.

Las notas SOAP se actualizarán, a medida que Barky se recupere en el hospital, con nueva información con la frecuencia que especifique el veterinario; por eso se llaman notas de progreso.

Resumen de la lección

El POVMR es el historial médico veterinario orientado a problemas. La mayoría de los hospitales veterinarios, incluidos los que están acreditados por la AAHA , la Asociación Estadounidense de Hospitales de Animales, siguen esta formación para los registros médicos. El POVMR incluye cuatro secciones: la base de datos, la lista de problemas, el plan y las notas de progreso.

Un problema en el sentido médico es cualquier cosa que requiera, pueda requerir o haya requerido una intervención médica o quirúrgica. Por ejemplo, el dolor de una pierna a la palpación es un problema. La palpación es el examen táctil de una parte o área del cuerpo. Las notas de progreso usan algo conocido como formato SOAP , subjetivo, objetivo, evaluación y plan, y los miembros del equipo de atención médica las actualizan según sea necesario.