Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): definición y descripción general

Definición

¡Oh no! Emy acaba de caer por las escaleras y se lastimó el brazo. Menos mal que Emy tiene seguro médico. Sigamos a Emy mientras usa su seguro médico por primera vez.

Emy tiene un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) . Un HMO es uno de los tipos comunes de seguro médico que se utiliza para pagar los gastos relacionados con el tratamiento y diagnóstico de las condiciones médicas cubiertas.

Hay cuatro tipos de planes HMO:

• Modelo de personal : La HMO paga a los médicos cubiertos un salario fijo independientemente de la cantidad de pacientes que tratan. En otras palabras, los médicos son empleados asalariados de la HMO.
• Modelo grupal : La HMO tiene un acuerdo contractual con prácticas grupales para tratar a los titulares de seguros HMO. Las prácticas grupales bajo este acuerdo brindan servicios principalmente a los titulares de seguros HMO.
• Modelo de red : La HMO tiene un acuerdo contractual con varios grupos de médicos para tratar a los titulares de seguros de la HMO. Los grupos bajo este acuerdo también brindan servicios a un gran número de pacientes que no son titulares de seguros HMO.
• Asociación de práctica independiente : la HMO tiene un acuerdo contractual con médicos individuales o con otras asociaciones que tienen contratos con médicos independientes. Estos médicos brindan servicios a los titulares de seguros HMO a una tarifa negociada.

Con los planes HMO, puede elegir un médico de atención primaria (PCP) de una lista de médicos cubiertos. Su PCP es responsable de administrar todas sus necesidades de atención médica. Si surge una situación en la que necesita ver a un especialista, necesitará una remisión de su PCP para que su tratamiento esté cubierto por su plan HMO.

Emy va a ver a su PCP. Él le dice que tiene una fractura complicada y la deriva a un cirujano ortopédico.

¿Qué paga Emy?

Con su plan HMO, Emy es responsable de pagar tres cosas: su prima , deducible y copagos .

La prima es la cantidad de dinero que debe pagar por adelantado por la cobertura de su plan HMO. La prima de Emy es de $ 120 al mes; sin embargo, su empleador cubre su prima en su totalidad para que ella no tenga que pagarla.

El deducible es la cantidad de dinero que tiene que pagar de su propio bolsillo antes de que su plan HMO pague algo. La mayoría de las HMO no tienen deducible. El plan de Emy tiene un deducible de $ 100, por lo que tiene que pagar los primeros $ 100 de sus gastos médicos. Entonces su cobertura de seguro comenzará a pagar.

El copago es una cantidad fija de dinero que debe pagar por un servicio médico cubierto. El monto del copago depende del servicio prestado. Emy tiene un copago de $ 20 por cada visita a un especialista. Por lo tanto, tiene que pagarle al cirujano ortopédico $ 20 para recibir el tratamiento.

Si Emy va a ver a un médico u hospital fuera de su red HMO, o si va a ver a un especialista sin obtener una remisión de su PCP, es probable que Emy deba pagar el monto total de su atención médica. Esto no incluye las siguientes situaciones:

• Si Emy tiene que ir a una sala de emergencias fuera de su red por una emergencia médica. La HMO tiene su propia definición de lo que constituye una emergencia médica.
• Si Emy necesita atención que sea médicamente necesaria y no la pueda proporcionar ninguno de los médicos de su red.
• Si Emy tiene una opción de punto de servicio que le permite ver a médicos fuera de su red si está dispuesta a pagar más costos.

¿Qué paga la HMO?

La mayoría de los planes HMO tienen un gasto máximo de bolsillo , que es la cantidad máxima de dinero que tiene que pagar de su propio bolsillo cada año calendario. El desembolso máximo de Emy es de $ 2,000. Una vez que Emy haya gastado $ 2,000 en sus gastos médicos, su seguro cubrirá todos sus gastos restantes. Es importante tener en cuenta que el desembolso máximo para los médicos que no están en la red de Emy es sustancialmente más alto que el desembolso máximo para los médicos que están cubiertos por la HMO.

Una vez que Emy haya alcanzado su deducible y haya pagado sus copagos, la HMO pagará el saldo restante. La visita de Emy con el cirujano ortopédico costó $ 600. Emy pagó el deducible de $ 100 y el copago de $ 20. La HMO pagará los $ 480 restantes. Ahora el brazo roto de Emy ha sido tratado y se siente mucho mejor.

Las ventajas del plan HMO incluyen:

• Primas más bajas que la mayoría de los otros planes de seguro.
• Inclusión de una amplia gama de servicios, es decir, visitas al hospital, chequeos y cirugía.

Las desventajas del plan HMO incluyen:

• Restricciones en la elección de médicos, hospitales y recetas.
• Se necesita la aprobación del PCP para consultar a un especialista.
• Puede tomar más tiempo conseguir una cita para ver a un médico debido a la falta de opciones.
• Falta de cobertura para médicos fuera de la red.

Términos clave

• Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): uno de los tipos comunes de seguro médico que se utiliza para pagar los gastos relacionados con el tratamiento y el diagnóstico de afecciones médicas cubiertas.
• Modelo de personal: tipo de HMO que paga a los médicos cubiertos un salario fijo independientemente de la cantidad de pacientes que tratan.
• Modelo grupal: tipo de HMO que tiene un acuerdo contractual con prácticas grupales para tratar a los titulares de seguros HMO
• Modelo de red: tipo de HMO que tiene un acuerdo contractual con varios grupos de médicos para tratar a los titulares de seguros de HMO
• Asociación de práctica independiente: tipo de HMO que tiene un acuerdo contractual con médicos individuales o con otras asociaciones que tienen contratos con médicos independientes
• médico de atención primaria (PCP): proveedor que es responsable de administrar todas sus necesidades de atención médica
• prima: la cantidad de dinero que debe pagar por adelantado por la cobertura de su plan HMO
• deducible: la cantidad de dinero que tiene que pagar de su propio bolsillo antes de que su plan HMO pague algo
• copago: una cantidad fija de dinero que un paciente debe pagar por un servicio médico cubierto
• Opción de punto de servicio: opción que permite al paciente ver a médicos fuera de la red y está dispuesto a pagar una mayor parte de los costos.
• Desembolso máximo: la cantidad máxima de dinero que un paciente tendrá que pagar de su bolsillo cada año calendario.

Los resultados del aprendizaje

Mientras estudia, establezca metas que incluyan:

• Definir Organización de mantenimiento de la salud (HMO)
• Enumere los diferentes tipos de planes HMO
• Especificar tres cosas por las que un paciente es responsable de pagar bajo un plan HMO
• Comprender las ventajas y desventajas de un plan HMO

Rodrigo Ricardo Editor y fundador