Reforma de la atención médica de EE. UU.: Definición y políticas

Conceptos básicos de la reforma sanitaria

En el complejo mundo de la reforma de la atención médica, los aspectos básicos de la reforma de la salud incluyen la política y los procedimientos para mejorar el sistema de prestación de atención médica que involucra al gobierno, las compañías de seguros, los empleadores y el público, para quienes necesitan atención. Se espera que la reforma del sistema de salud:

• Encuentre soluciones que aseguren a más personas que necesitan cobertura
• Brindar más opciones de proveedores
• Permitir más acceso a proveedores especializados
• Brindar más atención al paciente de calidad
• Menores costos de atención médica

Opciones del consumidor

La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA) se convirtió en ley en marzo de 2010 para comenzar un proceso de cambios en el sistema de atención médica de los EE. UU. Y las opciones para el público. El mercado en línea en Healthcare.gov guía a una persona a través de las opciones para asegurarse. El objetivo básico es animar a todos los ciudadanos a asegurarse. Unámonos al Sr. y la Sra. Jones mientras analizan las opciones y recorren el proceso de elegir el mejor plan para ellos y sus cuatro hijos.

Estas son las opciones a las que se enfrenta el consumidor de atención médica en la actualidad:

1. No tenga seguro. Esto significa que la familia no tendría cobertura. Los datos de principios de 2016 enumerados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) mostraron que 27,3 millones de estadounidenses no tenían seguro, el 8,6% de la población. La familia Jones considera que esta opción es la menos costosa hasta que uno de los cuatro niños necesita un procedimiento quirúrgico.
2. Comprar atención médica de forma privada. Esta opción es muy cara. La Sra. Jones tiene un trabajo que paga lo suficiente para ayudar a la familia a pasar el mes. Comprar un seguro por su cuenta costaría más de $ 1,500.00 por mes.
3. Compra cobertura de empleador. El empleado tiene cobertura de seguro solo durante el empleo. El empleador puede cubrir parte del costo y puede proporcionar una red de médicos y otros proveedores de servicios para reducir el costo. El costo de esta opción está aumentando para el empleado. El Sr. Jones es empleado de una compañía que brinda cobertura médica, lo que reducirá el costo para su familia a $ 800.00 por mes.
4. Compra cobertura basada en intercambio. El Mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio o los planes estatales pueden proporcionar un programa de intercambio de cobertura. Puede encontrar información en Healthcare.gov . Esta opción para la familia Jones costaría alrededor de $ 1,300.00 por mes.
5. Utilice una cuenta de gastos flexible. El cliente puede guardar dólares antes de impuestos para gastos de atención médica. El Sr. Jones opta por que se le retiren $ 50.00 adicionales de su cheque de pago cada mes para ayudarlo con los deducibles.
6. Utilice una cuenta de ahorros para el cuidado de la salud. Esta es una opción con planes con deducibles altos para una cuenta de ahorros antes de impuestos para cubrir los gastos médicos.

Las redes de suscriptores de seguros privados tienen ventajas en función de las necesidades particulares del grupo. Por ejemplo, BMW tiene seguro para empleados y atención médica, que incluye laboratorio, rayos X, odontología, visión y farmacia en el lugar de trabajo.

Con base en su investigación de las opciones, la familia Jones decide optar por la cobertura de su empleador.

¿Qué reformas están en marcha?

Es hora de llegar al meollo de algunas de las muchas reformas que se están llevando a cabo. Los pagos de los proveedores están vinculados al rendimiento. Esto se denomina compra basada en el valor y es un esfuerzo para compensar a los proveedores y hospitales por una atención de calidad. Uno de los principales objetivos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio es aumentar la calidad de la atención y disminuir el costo de las primas de seguros.

Este objetivo tiene efectos en muchas áreas según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) :

• Las compañías de seguros deben intentar reducir el costo de las primas.
• Se aconseja a los médicos que brinden servicios de calidad que sean medibles y necesarios. Se requiere documentación para respaldar lo que se hizo y por qué fue necesario el tratamiento o procedimiento.
• La documentación de la atención brindada por las enfermeras y el personal es fundamental para realizar un seguimiento de la calidad. El personal debe registrar lo que se hizo por el paciente y su familia durante la visita o admisión.
• Los hospitales deben cumplir con las pautas de calidad, como no tener infecciones adquiridas en el hospital.

Controles y balances en la reforma

CMS es responsable de la dirección y supervisión de las estadísticas sobre el desempeño de la industria de la salud. Según el sitio web de CMS, hay varios elementos que deben revisarse e informarse en función de las condiciones del paciente, los procedimientos realizados y el resultado de la atención brindada. Los elementos auditados y los objetivos a alcanzar incluyen:

Medida a auditar	Objetivo a cumplir
Readmisiones a hospitales	Sin reingresos no planificados en 30 días
Cribado de pacientes por riesgo de caídas	Informar caídas e investigar la causa
Los pacientes reciben vacuna antineumocócica	Reducir los incidentes de enfermedades prevenibles
Inmunización contra la influenza	Reducir los casos de influenza que pueden provocar complicaciones
Eventos centinela (resultado trágico)	Reducir los errores que causaron daño

Los auditores en consultorios médicos y hospitales están trabajando para obtener información clínica del registro de salud electrónico (EHR) del paciente para ingresarla en un software diseñado para rastrear servicios de calidad y garantizar el pago adecuado. Este es un sistema de controles y contrapesos para identificar problemas y mantener información precisa tanto para los proveedores como para los hospitales. Esta es una reforma importante para la industria de la salud para observar dónde ocurren los problemas y alertar a los proveedores y al liderazgo del hospital. Esto es como girar un gran crucero en medio del río Mississippi. Una reforma de esta magnitud requiere tiempo y ajustes en el proceso a medida que cambia la industria de la salud.

Resumen de la lección

Los sistemas de salud se están recuperando de los cambios recientes y deben adaptarse rápidamente para recibir el pago. Los pacientes están atravesando esta transición. Los consumidores pueden optar por quedarse sin seguro, inscribirse con la cobertura de seguro del empleador, visitar el Mercado para obtener un plan de intercambio o inscribirse en una red de suscriptores financiada con fondos privados.

Se espera que la reforma del sistema de salud:

• Encuentre soluciones que aseguren a más personas que no están aseguradas actualmente
• Brindar más opciones de proveedores
• Permitir más acceso a proveedores especializados
• Brindar más atención al paciente de calidad
• Menores costos de atención médica

CMS está revisando la calidad de las instalaciones. Algunas de las medidas revisadas incluyen:

• Reingresos a hospitales en 30 días
• Evaluación de los riesgos de caídas de los pacientes
• Vacunas para la influenza y las infecciones neumocócicas

Los auditores recopilan la información del registro de salud electrónico (EHR) y envían informes a CMS, que monitorea la calidad y garantiza el pago. Esta es solo una parte del cambio al que se enfrentan los centros de atención médica y los proveedores de atención.