Fraude a Medicaid, Medicare y proveedores de seguros

¿Qué es el fraude de seguros médicos?

El fraude de seguro médico es el engaño intencional de un proveedor de seguro médico o un paciente cubierto por el seguro que se realiza para el pago. Este tipo de fraude puede ser cometido por una compañía de seguros, por un proveedor de atención médica o por un beneficiario o paciente. Los tipos de fraude en la atención médica que existen en el complejo mundo digital actual están limitados únicamente por la creatividad de los perpetradores, y los investigadores de este tipo de fraude son conscientes de que esta creatividad a menudo no conoce límites. Los periódicos están llenos de ejemplos elaborados de fraude de seguros médicos, que a menudo involucran millones de dólares.

El costo del fraude de seguros médicos

El sistema de salud de EE. UU. Ya es uno con altos costos administrativos. Sin embargo, la Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en el Cuidado de la Salud, o NCHAA, que es una organización líder fundada en 1985 para el control y la prevención del fraude en la atención médica, ha estimado que el fraude en el seguro médico le cuesta al país alrededor de $ 68 mil millones por año, lo que se considera una estimación conservadora. Esto equivale aproximadamente al tres por ciento de la cantidad total anual de gasto en atención médica de EE. UU. El fraude en la atención médica no solo desperdicia dólares que podrían gastarse en atención médica, sino que también tiene un impacto negativo en los pacientes porque significa que se ordenan pruebas, procedimientos y medicamentos que no son necesarios y que incluso pueden causar daño. Este tipo de fraude también significa que los pacientes pagan primas, deducibles y copagos más altos por su cobertura de seguro.

Tipos de fraude de seguros médicos

Hay varios tipos de fraude de seguro médico que los investigadores de fraudes encuentran comúnmente. Algunos de estos son:

• Facturación de servicios nunca recibidos: se ha sorprendido a los proveedores falsificando información en los documentos de reclamaciones de seguros para facturar servicios que nunca se entregaron a los pacientes.
• Upcoding : la facturación de los servicios y suministros médicos se realiza mediante un sistema especial de códigos de facturación. La práctica de la codificación consiste en utilizar un código de facturación más caro para un servicio real que era menos costoso, y esta es una forma de fraude.
• Falsificación de un diagnóstico: esto ocurre cuando un proveedor le da a un paciente un diagnóstico falso para justificar la solicitud de más pruebas y procedimientos que serán pagados por el seguro.
• Desagregación : cuando un proveedor de atención médica divide un conjunto de servicios relacionados en componentes separados para cobrar más por ellos, esto se llama desagregación y también es una forma de fraude.

Fraude de Medicaid

Medicaid es un programa del gobierno que funciona tanto a nivel estatal como federal. Su objetivo es brindar cobertura de salud a ciudadanos de bajos ingresos. Está financiado tanto por el gobierno federal como por los estados, y es administrado por los estados según las regulaciones federales. El fraude a Medicaid no es solo un engaño intencional, sino que también puede consistir en prácticas que simplemente desperdician recursos. Desafortunadamente, el fraude a Medicaid ha sido desenfrenado en los EE. UU. Y cuesta a los contribuyentes y consumidores de atención médica miles de millones de dólares cada año. Según la Oficina de Responsabilidad del Gobierno , que es una organización que verifica la eficiencia de las agencias federales, los pagos fraudulentos de Medicaid por sí solos ascendieron a más de $ 29 mil millones en el año 2015.

Fraude de Medicare

Medicare es un programa de seguro médico federal para ciudadanos mayores de 65 años y para algunas personas discapacitadas menores de 65 años. Es administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid , o CMS. La facturación de Medicare puede ser una tarea compleja y debe entenderse que a veces se cometen errores de facturación que no son realmente fraude intencional. Sin embargo, existe fraude a Medicare y cuesta mucho dinero. Una gran fuente son los planes Medicare Advantage que se ofrecen a las personas mayores como una opción alternativa al Medicare estándar. La Oficina de Responsabilidad del Gobierno ha declarado que, solo para los planes Medicare Advantage, la “tasa de pago indebido fue del 10 por ciento en 2016, lo que equivale a 16.200 millones”. La tasa de error para el Medicare estándar en sí para ese mismo año se estimó en 11 por ciento, o $ 41 mil millones. Un funcionario de CMS dijo que la mayoría de estos errores de facturación ocurrieron en reclamos de centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados y atención domiciliaria.

Fraude de seguro médico privado

El área del fraude al seguro médico privadoes un área donde la prevalencia del fraude realmente cuesta mucho dinero a los beneficiarios. Esto se debe a que quienes tienen cobertura de seguro médico privado pagan mucho más por sus primas, deducibles y copagos que los que están en programas gubernamentales como Medicaid y Medicare, y cuando hay fraude, pagan aún más. Con demasiada frecuencia, a estos beneficiarios se les factura incluso más por los mismos procedimientos cubiertos por los programas gubernamentales. En un conjunto de diecinueve estudios diferentes que se estaban realizando (justo antes de la aprobación de la Ley CARES para COVID 19) comparando Medicare con las tarifas de los seguros privados para varios servicios de atención médica, se encontró que ” las aseguradoras privadas pagaban casi el doble de tarifas de Medicare por todos los servicios hospitalarios ” y eso ”

Resumen de la lección

El fraude de seguro médico es el engaño intencional de un gobierno o una compañía de seguros privada o de un beneficiario de un seguro para obtener dinero o pagos no autorizados. Según la Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en el Cuidado de la Salud , el fraude en el cuidado de la salud cuesta a los Estados Unidos alrededor de $ 68 mil millones al año. Algunos tipos comunes de fraude de seguros médicos son la facturación por servicios que nunca recibió un paciente, la codificación o facturación por servicios más costosos que los prestados, la falsificación de un diagnóstico para justificar el pedido de tratamientos más costosos y la separación , que implica desglosar partes de uno. plan de tratamiento coherente para aumentar la facturación.

Medicaid y Medicare son programas de seguros del gobierno federal que ahorran dinero a los pobres y los ancianos. La Oficina de Responsabilidad del Gobierno supervisa la rentabilidad de estos programas y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid , o CMS , administran Medicare . Sin embargo, también existe el fraude de seguros de salud privados dentro de las compañías de seguros privadas, y los beneficiarios pagan más por los mismos procedimientos a través de este tipo de seguro que a través de los programas federales. El fraude en el seguro médico aumenta los costos de atención médica para todos, sin importar el tipo de seguro que tengan.