Fraude por compañías y agentes de seguros médicos

Una ley criminal federal

Casi todos los seres humanos en los Estados Unidos se enferman y deben depender de un seguro médico en algún momento de su vida. La atención médica puede ser costosa, pero también lo puede ser el seguro médico. Una razón de esto es la cantidad de fraude que se produce en la industria de los seguros médicos. Se ha estimado que este tipo de fraude representa entre el tres y el diez por ciento del gasto total anual en atención médica de los Estados Unidos. Debido a la prevalencia de este tipo de fraude, se convirtió en un delito federal con penas severas con la aprobación de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA) de 1996.

Tipos de fraude de compañías de seguros médicos

Dado que vivimos en una era digital en la que los registros importantes casi siempre se almacenan en computadoras y las reclamaciones y otras comunicaciones se realizan de forma electrónica, los perpetradores de fraude han encontrado formas más creativas que nunca de sacar provecho de sus actividades ilegales. Las personas sin licencia se hacen pasar por médicos y los estafadores venden pólizas de seguro falsas en línea a los vulnerables, y así sucesivamente.

Documentos falsos y seguros falsos

Uno pensaría que la industria de los seguros de salud estaría estrictamente regulada por varias leyes de seguros, y esto es cierto. Sin embargo, a pesar de esto, las personas siguen siendo víctimas de compañías de seguros de salud falsas que les muestran documentos de póliza falsos que parecen muy reales, con letra pequeña y todo. Si un acuerdo de póliza de seguro médico parece demasiado bueno para ser verdad, probablemente lo sea. Desde el advenimiento del mercado de la atención médica, los estafadores se han aprovechado de los consumidores haciendo llamadas en frío y pidiendo un pago para ayudarlos a elegir una póliza de seguro médico e incluso han afirmado ser “el gobierno”. Luego solicitan información personal o incluso un número de tarjeta de crédito.

Prácticas de ventas ilegales

Hay muchas prácticas de venta en uso por agentes de seguros de salud deshonestos que son ilegales, poco éticos o ambos. La Ley Modelo de Divulgación Anual de Gobierno Corporativo y la Regulación Modelo de Divulgación Anual de Gobierno Corporativo, conocidas juntas en forma abreviada como Ley Modelo , fueron adoptadas en 2014 por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros, o NAIC. A partir de 2017, diecinueve estados han adoptado esta ley. La Ley Modelo regula las operaciones y políticas de las compañías de seguros de salud, vida y accidentes y declara ilegales ciertas actividades engañosas de las compañías de seguros de salud. Uno de ellos es el reembolso , en el que el comprador de una póliza de seguro recibe un reembolso de parte de la comisión de venta.

También hay muchas otras prácticas de venta de seguros poco éticas utilizadas por agentes sin escrúpulos. Estos incluyen argumentos de venta agresivos que le dicen al cliente que ” el tiempo es limitado ” y que debe firmar de inmediato, que se requiere ser miembro de un grupo, que hay una tarifa de solicitud por adelantado o que ofrecen un seguro que es ” requerido ” por la ACA o una ley de reforma de salud similar. Siempre es aconsejable que un posible comprador de pólizas de seguro consulte primero con el departamento de seguros del estado antes de comprar.

Manejo indebido de reclamaciones

En el sistema de salud más complejo y pesado de EE. UU., No es tan infrecuente que las reclamaciones de seguros médicos se manejen de manera deficiente. No existe una estandarización real de las prácticas para manejar estos reclamos, y hay muchas compañías de seguros diferentes que deben manejarlos. La Asociación Médica Estadounidense ha afirmado que aproximadamente una de cada cinco reclamaciones de seguro médico es manejada incorrectamente por la compañía de seguros. El término “mal manejo” puede significar cualquier cosa, desde la negación inapropiada de una reclamación hasta la simple mala fe. Una compañía de seguros de salud puede retrasar deliberadamente el pago de una reclamación, poniendo en peligro la calificación crediticia de un cliente o incluso provocando la denegación o el retraso de un tratamiento médico adicional que es muy necesario. Una empresa puede incluso rescindir ilegalmente una póliza para evitar pagar una reclamación.departamento de seguros, pero también puede consultar con un abogado de reclamos de salud profesional.

Estafas de detección de pacientes

Debido a que las personas a menudo están ansiosas por su salud, desean hacerse pruebas y exámenes de detección para una amplia variedad de afecciones, desde cáncer hasta anomalías genéticas y los virus COVID 19 recientes. Esto hace que el terreno sea propicio para detectar a los estafadores . Estos estafadores pueden ofrecer pruebas que una persona vulnerable puede solicitar en línea y pagar con una tarjeta de crédito. Por ejemplo, el Departamento de Seguros de California advirtió una vez a los ciudadanos del estado sobre una estafa relacionada con la detección genética. Se ofrecieron algunas pruebas “gratuitas” a los beneficiarios de Medicare, diciendo que un simple hisopado de la mejilla podría proporcionar una gran cantidad de información genética. Mientras tanto, los clientes potenciales dieron su información personal y números de tarjetas de crédito a estafadores que luego robaron sus identidades.

Debido a la aterradora pandemia de COVID 19, a muchas personas les gustaría saber si ya han tenido la enfermedad y ahora tienen anticuerpos. El FBI ha emitido advertencias sobre pruebas de anticuerpos falsas que esencialmente no revelan nada. Estas pruebas se venden en sitios de redes sociales, por correo electrónico y por teléfono. Sin embargo, la realidad es que si bien existen pruebas de anticuerpos legítimas disponibles, ni siquiera se sabe realmente si tener anticuerpos brinda mucha protección contra COVID 19.

Resumen de la lección

El fraude sanitario es muy caro. Como resultado, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 , o HIPAA, ha convertido el fraude en el cuidado de la salud en un delito federal con penas severas.

Hay muchos tipos diferentes de fraude de seguro médico, desde pólizas de seguro falsas con documentos falsos hasta estafas de detección de pacientes. La Ley y el Reglamento Modelo de Divulgación Anual de Gobierno Corporativo fueron adoptados en 2014 por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) y se conoce, para abreviar, como la Ley Modelo , que está activa en diecinueve estados. Esta ley hace que la devolución o la práctica de otorgar un reembolso al comprador de una póliza de seguro sea ilegal. También regula las operaciones y prácticas de las compañías de seguros de salud.

Las reclamaciones mal manejadas también son comunes en la industria de los seguros de salud, y la Asociación Médica Estadounidense ha dicho que esto ocurre con una de cada cinco reclamaciones. Aquellos que crean que su reclamo ha sido mal manejado pueden contactar al departamento de seguros del estado o a un abogado profesional. Los estafadores de detección son personas que intentan obtener ganancias robando los números de tarjetas de crédito o las identidades de quienes compran pruebas de detección fraudulentas como las que se ofrecen para los anticuerpos COVID 19 o para afecciones genéticas.