Identificación de reclamaciones fraudulentas de indemnización por accidentes de trabajo

Definición de fraude de compensación laboral

Nathan, el gerente de detección de fraudes de ABC Insurance Corporation, se está reuniendo con un grupo de investigadores recién contratados. Los asigna al departamento de fraude de compensación para trabajadores. El fraude de compensación laboral es el ocultamiento intencional o la tergiversación para recibir beneficios monetarios por una lesión, enfermedad o muerte en el lugar de trabajo. Nathan le dice al grupo que los reclamos fraudulentos de la compañía aumentan sustancialmente durante períodos de depresión económica, desempleo e inflación.

Hoy, revisaremos los tipos más comunes de reclamos fraudulentos y señales de alerta.

Los tipos más comunes de reclamaciones fraudulentas

Aunque la mayoría de las reclamaciones fraudulentas son legítimas, los estudios estiman que el 10% de todas las reclamaciones de seguros son fraudulentas, lo que resulta en el robo de miles de millones de dólares de las compañías de seguros estadounidenses. ABC Insurance Corp. estima que les han estafado $ 1 millón solo este año. Nathan informa al grupo de los tipos más comunes de reclamantes fraudulentos:

1. Los ilesos: estos empleados inventan un accidente y una lesión para recibir beneficios monetarios porque no desean trabajar, han sido despedidos o serán despedidos.
2. El exagerador: estos reclamantes fueron legítimamente lesionados, pero amplifican sus heridas para la continuación de los beneficios.
3. El merodeador: Estos empleados pueden haber sufrido o no una lesión, pero deciden quedarse sin trabajo porque sus beneficios son comparables a su salario neto de trabajo.

Posteriormente, un investigador pregunta si Nathan tiene datos demográficos específicos por tipo. Nathan responde diciendo que estos demandantes son de todas las razas, colores, géneros, edades y credos.

Banderas rojas antes de la lesión

Nathan pasa a identificar las señales de alerta antes de que ocurra una lesión. Si bien no es una lista inclusiva, exploremos la explicación de Nathan sobre las señales de alerta que informa a los investigadores sobre la posibilidad de fraude:

1. Informes del lunes por la mañana: La supuesta lesión ocurre el viernes por la noche, pero no se informa hasta el lunes por la mañana. O la lesión ocurre a primera hora del lunes por la mañana. ABC cree que estos reclamos son provocados por un anuncio sobre reclamos de compensación para trabajadores en la televisión o las redes sociales, o el demandante conoció a alguien durante el fin de semana que legítimamente / ilegítimamente recibe una compensación.
2. Historial de actividad sospechosa: el reclamante tiene un historial de presentar reclamaciones sospechosas. Los ejemplos incluyen resbalones y caídas, accidentes automovilísticos y difamación de carácter, todos los cuales son legítimos, pero la probabilidad de que ocurran varias reclamaciones con frecuencia en la vida de una persona es cuestionable.
3. Cambios en el status quo: Los cambios frecuentes en los profesionales médicos, el empleo y la información de residencia pueden significar que el reclamante tiene algo que ocultar o está tratando de fugarse.
4. Cambios internos de trabajo: Estos incluyen despidos, huelgas, despidos o el final de un proyecto de trabajo o responsabilidad estacional. Los conflictos financieros previsibles aumentan el número de reclamaciones fraudulentas de indemnización laboral.

Nathan sugiere que los investigadores eliminen estas señales de alerta ante una indicación de fraude en la compensación de trabajadores.

Banderas rojas después de la lesión

Si las banderas rojas anteriores no existen antes de la lesión del reclamante, las siguientes son las más documentadas después de que ocurrió la lesión:

1. Proveedor dudoso: los médicos o abogados son conocidos por documentar o representar reclamaciones sospechosas. Estos profesionales arriesgan voluntariamente sus licencias estatales para recibir compensación y honorarios a cambio de documentación y testimonios fraudulentos.
2. Cuentas en conflicto: la explicación del reclamante sobre cómo ocurrió la lesión cambia y / o entra en conflicto con su historial médico o informe de lesiones.
3. Dificultad para comunicarse con el reclamante: Es difícil comunicarse con el lesionado para obtener más información sobre la lesión. Una vez que el reclamante recibe un reemplazo de salario, lo cual toma alrededor de una semana en la mayoría de los estados, el / ella elude a los representantes, investigadores y médicos del reclamo.
4. Rechazo del tratamiento: el reclamante niega los procedimientos de diagnóstico para explorar más a fondo la lesión o el alcance. La mayoría de los pacientes enfermos desean tratamiento. Este grupo evita la atención médica, pierde las visitas de seguimiento y rechaza la asistencia médica para mantener la estafa.
5. Falta de testigos: el relato del accidente del reclamante no coincide con la lesión y no hubo testigos presentes. El reclamante cree que la falta de corroboración imposibilita la refutación.
6. Reporte tardío: el reclamante retrasa el reporte de la lesión sin una razón suficiente. Es comprensible una lesión grave que provoque hospitalización y / o pérdida del conocimiento. Si el presunto lesionado mantiene los cinco sentidos después de la lesión, la planificación de una narración ficticia suele ser la única razón para retrasar la notificación.

Después, Nathan pregunta si alguien tiene preguntas. Luego, incentiva al grupo ofreciendo unas vacaciones tropicales pagadas al investigador que le ahorra a ABC la mayor cantidad de dinero en la identificación de reclamos fraudulentos. La sala se llena de emoción y los investigadores se apresuran a comenzar.

Resumen de la lección

El fraude de compensación laboral es el ocultamiento intencional o la tergiversación para recibir beneficios monetarios por una lesión, enfermedad o muerte en el lugar de trabajo. Hay tres tipos principales de reclamantes fraudulentos: los ilesos, los exageradores y los merodeadores. Si bien estos títulos parecen inofensivos, los demandantes están cometiendo fraude y podrían ser multados o encarcelados. Los investigadores deben estar atentos para identificar señales de alerta al inicio de una investigación, tales como: la diferencia entre la fecha de ocurrencia y la fecha de reporte, un historial de actividad sospechosa y cambios frecuentes en la situación personal del reclamante. Las señales de alerta después de que ocurre una lesión incluyen: proveedores médicos y abogados recelosos, cuentas en conflicto, rechazo del tratamiento, dificultad para ubicar, falta de testigos e informes tardíos.

Rodrigo Ricardo Editor y fundador