Métodos de reembolso de seguros en la atención médica

Reembolso de atención médica del proveedor

Kathy es directora de un consultorio médico muy ocupado. Tales prácticas se basan en el pago exacto de los servicios prestados, lo que se denomina reembolso . El sistema de atención médica de la nación está experimentando cambios masivos para alinear el reembolso con la calidad de la atención, o el reembolso basado en el valor , en lugar del método más antiguo de facturación por la cantidad de pacientes atendidos y procedimientos realizados, que es el pago por servicio . Veamos más de cerca la actual cara de transición del reembolso de la atención médica.

Factores que afectan el reembolso

Cuando la oficina de Kathy envía una factura, generalmente pasa por varios pasos antes de recibir el pago. Los siguientes factores determinarán el curso de pago para los proveedores.

1. El contrato entre el proveedor y la compañía de seguros determinará el tipo de reembolso que se producirá. Sin embargo, no existe un método estandarizado claro para determinar cuánto pagará la compañía de seguros al proveedor, y es posible que otros proveedores no reciban la misma cantidad.
2. Los códigos médicos o los números asignados al diagnóstico, los procedimientos y los suministros deben ser precisos y la documentación debe estar claramente relacionada con cada elemento codificado. Los códigos médicos están presentes en el estado de cuenta y reflejan la condición del paciente. Los reembolsos se basan en los códigos médicos proporcionados, por lo que el codificador médico debe pintar una imagen precisa para el nivel más alto de pago. Un ejemplo de un código de diagnóstico común es I10.0, que representa hipertensión.
3. La cobertura de los pacientes afecta la cantidad que se le pagará al proveedor por los servicios. Las políticas pueden variar y tener restricciones que deben seguirse para evitar que se rechace el reclamo.

Modelos de reembolso

Cobro por servicio

Los proveedores de Kathy utilizaron este tipo de modelo de pago en el pasado. La cantidad que recibieron sus proveedores se basó únicamente en el volumen de servicios prestados. Este tipo de pago no tiene en cuenta la calidad en la ecuación.

Reembolsos basados ​​en el valor

Kathy es consciente de que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) están implementando rápidamente pagos basados ​​en el valor durante el próximo año, y la mayoría de los proveedores recibirán un pago en función de la calidad de la atención y el valor para el paciente. Una de las principales características de los reembolsos basados ​​en el valor es la medición de la experiencia o satisfacción del paciente. Kathy quiere que la experiencia del paciente supere las expectativas. Si los pacientes están contentos, el resultado es más brillante para el reembolso.

Las prácticas médicas se están convirtiendo en el centro de la atención ambulatoria y se denominan Hogares Médicos Centrados en el Paciente (PCMH) . Kathy está trabajando con su personal para capacitarlos para que piensen en la persona en su totalidad, lo que necesitan y cómo los recursos disponibles pueden ayudarlos a satisfacer esas necesidades. Los reembolsos son más altos para PCMH como un esfuerzo coordinado para mantener bajos los costos y alta la satisfacción del paciente.

Hogar médico centrado en el paciente

La población de cualquier área del país tiene necesidades particulares. Por ejemplo, un gran porcentaje de los pacientes del grupo de médicos de Kathy es diabético. Los pacientes se convierten en el miembro principal del equipo de atención médica y pueden interactuar con los proveedores que los atienden. Los datos son la columna vertebral para encontrar a los pacientes de alto riesgo, y con esos pacientes, los proveedores pueden coordinar mejor su atención para evitar costosas hospitalizaciones recurrentes y mejorar la calidad de vida en el hogar.

Métodos de reembolso del proveedor

Organizaciones de atención responsable

Grupos de proveedores, incluido el grupo de Kathy, están agrupando recursos para una mayor calidad y control de costos específicamente para los pacientes de Medicare que tienen enfermedades crónicas. Uno de los pacientes de Kathy tiene enfermedad renal y cáncer, y los proveedores coordinan la atención para que no se realice la duplicación de pruebas.

Pagos agrupados

Los proveedores reciben una cantidad fija de dinero por los servicios y el dinero debe compartirse con los proveedores involucrados en la atención del paciente para esa visita específica. Todos los proveedores deben acordar la cantidad que recibirán con el objetivo de reducir costos y proporcionar solo las pruebas y procedimientos absolutamente necesarios. El grupo de Kathy está trabajando con otros proveedores relacionados para formar una sociedad con los pacientes cardíacos, cada uno tomando una parte del pago y coordinando la atención de los procedimientos de los pacientes.

Pagos globales

Kathy está investigando esta opción para el futuro, ya que paga una suma de dinero por la atención de un paciente, que cubre un tiempo específico. Es una tarifa fija y fomenta la reducción de costos y la calidad de la atención. La capitación es similar a los pagos globales, ya que proyecta lo que el paciente necesitará y paga por la atención en función de factores predecibles, como la edad del paciente. Se realiza un pago mensual al proveedor y cubre los tratamientos básicos y las pruebas preventivas.

Más métodos de reembolso de proveedores

Resumen de la lección

Los proveedores de atención médica de todo el país están encontrando soluciones a los crecientes costos para las organizaciones y los pacientes. El pago de los proveedores por los servicios, o el reembolso , está disminuyendo, por lo que mantener bajos los costos y mejorar la calidad de la atención hará que los reembolsos aumenten.

Muchos factores afectan los reembolsos a los proveedores. Aquí hay algunos influencers directos con ejemplos:

• El contrato entre el seguro y el proveedor
  
  • Blue Cross and Blue Shield, la compañía de seguros, y el Dr. Smith, el cardiólogo
• Exactitud de la documentación en la historia clínica del paciente y el código médico asignado
  
  • El código para la presión arterial alta es I10.0, y el registro del paciente confirma que la presión arterial es más alta de lo normal y el diagnóstico del proveedor se establece como hipertensión.
• Cobertura para el paciente, incluidos copagos, deducibles y selecciones de proveedores
  
  • El Sr. Jones tiene una póliza con un deducible más alto y solo dos médicos en su área aceptan su seguro.

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