El alto costo del fraude en la atención médica
El fraude de atención médica es la estafa intencional de una compañía de seguros u otro pagador de atención médica por parte de alguien con el propósito de obtener ganancias financieras. Desafortunadamente, el fraude en la atención médica ocurre con mucha más frecuencia de lo que la mayoría de nosotros creemos.
Solo en el año 2016, el Departamento de Justicia de EE. UU. (DOJ) ganó $ 2.5 mil millones de juicios de casos civiles que resultaron de reclamos falsos contra los pagadores de atención médica del gobierno. Pero esos pagadores son solo una parte del cuadro del fraude, porque también ocurre en las industrias farmacéutica y de seguros privados. El fraude no solo cuesta mucho dinero; también pone en peligro la calidad de la atención brindada a los pacientes.
Las leyes federales
Debido al alto costo del fraude en la atención médica, el Departamento de Justicia de los EE. UU. Y sus agencias trabajan activamente para detectarlo y prevenirlo. Agencias como el FBI trabajan con otras agencias para investigar el fraude en la atención médica en todo su alcance.
Por ejemplo, la Oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG) trabaja con la FDA, la DEA y las Unidades de Control de Fraudes de Medicare y Medicaid para descubrir esquemas de fraude en varias partes del sistema de atención médica. Se han redactado varias leyes federales importantes para abordar el fraude en la atención médica.
Estatuto federal de fraude en la atención médica 18 USC 1347
De todas las leyes que abordan el fraude en la atención médica, el Estatuto Federal contra el Fraude en la Atención Médica 18 USC 1347 es la más amplia y completa. Cubre todos los aspectos del fraude en la atención médica y todas las partes del sistema de atención médica.
¿Qué dice la Ley de Arrhenius sobre las Reacciones Químicas?
Básicamente dice que cualquier persona que intente defraudar o que defraude cualquier tipo de programa de atención médica es culpable y puede ser multado o ir a prisión. Esto es cierto siempre y cuando se pueda demostrar que el intento de fraude fue intencional y cubre tanto la presentación de reclamos falsos como la prestación de servicios que no eran médicamente necesarios.
Una investigación por fraude bajo esta ley puede fácilmente abrir la puerta a una investigación concurrente para otros tipos de fraude que caen bajo leyes más específicas, como la Ley de Reclamos Falsos.
La Ley de Reclamaciones Falsas
La Ley de Reclamos Falsos es una ley federal que declara ilegal presentar un reclamo falso de pago a cualquier fuente de atención médica financiada por el gobierno, como Medicare. Esta ley también prohíbe acciones como la codificación , lo que significa cambiar el código de facturación de un servicio o producto médico por uno de mayor costo, cuando el servicio o producto real que se entregó era más barato.
La Ley de Reclamaciones Falsas también incluye la presentación de reclamaciones por servicios que nunca se prestaron. Otorga a los ciudadanos privados el poder de ser denunciantes o personas que denuncian actividades fraudulentas al gobierno.
El estatuto antisoborno
El estatuto antisoborno es un estatuto penal que hace que sea ilegal ofrecer dinero o cualquier cosa de valor a alguien (generalmente otro proveedor) para obtener una remisión de Medicare o Medicaid. Obtener este tipo de derivación significa que el proveedor que hizo que el paciente lo remitiera también obtendrá los fondos federales involucrados para tener más de estos pacientes financiados por el gobierno federal. Sin embargo, esta ley tiene excepciones conocidas como ‘puertos seguros’ que permiten que se realicen algunos tipos de derivaciones.
Ley de Proporciones Múltiples (Dalton)
La Ley de Sanciones Civiles Monetarias
La Ley de sanciones monetarias civiles es una ley que faculta al Departamento de Salud y Servicios Humanos a cobrar multas civiles o excluir de los fondos de Medicare o Medicaid a cualquier médico o profesional que cometa fraude a Medicare o Medicaid. No es legal renunciar a los deducibles del seguro o brindar servicios gratuitos a los pacientes en estos programas de salud federales para atraerlos a que consulten con ciertos médicos. Sin embargo, una excepción es si realmente existe una necesidad económica, como en el caso de una clínica en el centro de la ciudad que atiende un área de alta pobreza.
Aplicación de sanciones por infracciones de fraude en la atención médica
El DOJ, la OIG y las agencias relacionadas son responsables de hacer cumplir las leyes federales que tratan el fraude en la atención médica. Las sanciones por infringir estas leyes pueden ser civiles, penales o ambas y, a menudo, son severas.
Por ejemplo, una violación del Estatuto Federal de Fraude en la Atención Médica puede ocasionarle diez años de prisión y una multa de 500.000 dólares. También es probable que una violación de este tipo arruine la reputación profesional de un profesional. Es por eso que todos los proveedores de atención médica deben trabajar activamente para prevenir la ocurrencia de fraude en la atención médica dentro de sus prácticas.
Resumen de la lección
El fraude en la atención médica es la estafa intencional de un pagador de atención médica privado o gubernamental para obtener ganancias financieras. Cuesta miles de millones de dólares al sistema de salud de los Estados Unidos cada año. Debido a que este tipo de fraude es tan costoso, el Departamento de Justicia de EE. UU. (DOJ) y las agencias relacionadas trabajan activamente para prevenirlo y detectarlo.
Algunas de las leyes federales que regulan el fraude en la atención médica son:
- el Estatuto Federal de Fraude en la Atención Médica 18 USC 1347 , el más amplio y completo de estos, que cubre la mayoría de las otras leyes.
- la Ley de Reclamaciones Falsas : codifica o cambia los códigos de facturación de los servicios médicos a un código para un servicio que es más costoso, ilegal.
- el estatuto anti-soborno : hace que sea ilegal ofrecer dinero o cualquier cosa de valor a alguien (generalmente otro proveedor) para obtener una remisión de Medicare o Medicaid.
- la Ley de Sanciones Civiles Monetarias : permite multas civiles o la exclusión de los fondos de Medicare o Medicaid a cualquier médico o profesional que cometa fraude a Medicare o Medicaid.
El DOJ y la Oficina del Inspector General (OIG) son las principales entidades que penalizan a quienes violan las leyes federales de fraude en la atención médica. Estas sanciones pueden ser muy severas y arruinar fácilmente la carrera de un proveedor de atención médica, lo que implica años de prisión y multas elevadas.
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