¿Qué es la atención administrada?

Cuando alguien menciona el cuidado de la salud, puede surgir cualquier cantidad de pensamientos, particularmente porque es un término muy general para un tema muy amplio y profundo. La mayoría de las veces, cuando alguien escucha el término atención administrada, ocurre la misma situación. ¿Qué imagen le viene a la mente cuando escucha la atención administrada? Es posible que se sorprenda al descubrir que la atención administrada (también conocida como organización de atención administrada o MCO) en realidad describe un tipo específico de seguro médico, que es un seguro que paga los gastos médicos.

La atención administrada se define como un seguro de salud que contrata a proveedores de atención médica específicos para reducir los costos de los servicios a los pacientes, que se conocen como miembros. En pocas palabras, la compañía de seguros de salud y un proveedor (médico, enfermero practicante, asistente médico, cirujano, especialista, hospital, etc.) crean un acuerdo o contrato legal en el que el proveedor acepta ofrecer servicios específicos a costos reducidos. A su vez, la compañía de seguros acepta limitar las opciones de sus miembros a los proveedores que firmaron contratos, lo que lleva a los miembros hacia estos proveedores.

Historia de las MCO

Ahora que tiene una definición de atención administrada, veamos un poco de la historia que rodea a las MCO en los EE. UU. Aunque muchas personas piensan que la atención administrada surgió a mediados de la década de 1970, la atención administrada se ha utilizado en los Estados Unidos durante más de 100 años. . En 1910, Western Clinic en Tacoma, Washington, ofreció a los propietarios de aserraderos y a sus empleados servicios médicos con sus proveedores específicos por un pago mensual de 50 centavos por miembro. La clínica aseguró un flujo de pacientes, mientras que sus pacientes recibieron atención a precios asequibles. Este es un ejemplo de una pequeña aseguradora privada de atención médica administrada. Sin embargo, la mayoría de las personas en los Estados Unidos están más familiarizadas con las aseguradoras de salud de atención administrada más grandes, como Anthem y Cigna, o con programas gubernamentales como Medicare y Medicaid.

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Sistemas de prestación de atención administrada

Hay tres opciones básicas de sistemas de prestación de servicios de salud en la atención administrada, más conocidas como opciones de planes de seguro. Son organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) , organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y planes de punto de servicio (POS) . Es importante mencionar que las organizaciones de seguros no tienen que ofrecer las tres opciones.

Las HMO requieren que sus miembros seleccionen un médico de atención primaria contratado que coordinará su atención con otros especialistas e instalaciones contratados, específicos para las necesidades de atención médica de cada miembro. La HMO pagará los servicios para miembros que brinden solo proveedores contratados. Se refieren a sus proveedores contratados como dentro de la red . Si el miembro decide ver a un médico que no está contratado, denominado fuera de la red , es probable que la HMO no pague por los servicios y el miembro tendrá que pagar estos servicios de su propio bolsillo. .

Las PPO permiten que los miembros utilicen proveedores contratados y no contratados. En general, el PPO pagará la totalidad de los servicios del miembro proporcionados por un proveedor contratado (dentro de la red), mientras que solo pueden pagar los servicios parciales del proveedor no contratado (fuera de la red).

Los planes POS permiten a los miembros seleccionar la opción HMO o PPO cada vez que buscan servicios, lo que les da más control sobre la cantidad de atención médica que paga el seguro.

Si bien los planes HMO, PPO y POS son sistemas estándar de prestación de servicios de salud, las MCO pueden modificar estos planes para satisfacer sus necesidades organizativas. Ya aprendió que no es necesario ofrecer las tres opciones. Además, los detalles dentro de cada opción también pueden diferir dramáticamente de una MCO a otra. Recuerde, las MCO son compañías de seguros.

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Por ejemplo, una MCO puede requerir que sus miembros de HMO obtengan una remisión para ver a un especialista, mientras que otra MCO podría no hacerlo. Una remisión es una carta de su médico de atención primaria que solicita a un especialista en particular que evalúe la necesidad médica específica de un miembro que cae fuera de su ámbito de práctica. Es vital que los miembros lean y comprendan su plan de seguro de salud, para que sepan qué se requiere para cubrir sus gastos médicos.

Resumen de la lección

La atención administrada, seguro de salud que contrata a proveedores de atención médica específicos para reducir el costo de los servicios a los pacientes, tiene una larga trayectoria en los Estados Unidos, tanto en organizaciones de seguros privadas como gubernamentales. El propósito de la atención administrada es reducir los costos de la atención médica, haciendo que los servicios y la cobertura sean más asequibles para más pacientes, también llamados miembros .

Los tres principales sistemas de prestación de servicios son las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) , que requieren que sus miembros seleccionen un médico de atención primaria contratado; organizaciones de proveedores preferidos (PPO) , que utilizan proveedores contratados y no contratados; y punto de servicio (POS) , que permite a los miembros seleccionar la opción HMO o PPO cada vez que buscan servicios. Los proveedores contratados se consideran dentro de la red , mientras que los médicos que no están contratados se denominan proveedores fuera de la red . Una remisión es una carta de su médico de atención primaria solicitando un especialista en particular.

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Rodrigo Ricardo Editor y fundador

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