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Tipos de fraude en la atención médica

Publicado el 6 septiembre, 2020

Fraude sanitario

Imagine que acaba de hacerse un chequeo con su médico, que está cubierto por su seguro médico. Recibirá una explicación de los beneficios por correo, que enumera todos los servicios por los que se facturó a la compañía de seguros. Observa varios procedimientos enumerados que no se realizaron durante su visita. Este es un ejemplo de intento de fraude en la atención médica por parte de su médico, y la compañía de seguros debe ser notificada de inmediato.

Para comprender el fraude en la atención médica, primero debe conocer la definición de fraude , que es cuando alguien engaña intencionalmente para obtener ganancias personales o financieras. El fraude es un delito de cuello blanco , que es un delito no violento generalmente cometido por profesionales de negocios. En general, el fraude en el cuidado de la salud ocurre cuando un individuo engaña intencionalmente a otra parte para ganar dinero. Existen varios tipos diferentes de fraude de atención médica con varios perpetradores y víctimas, pero generalmente involucra a profesionales médicos que intentan robar fondos de las compañías de seguros.

Médico y paciente

Discrepancias de facturación

Una forma común de fraude en la atención médica ocurre cuando un proveedor médico factura a una compañía de seguros por servicios o suministros que no se le dieron. Los médicos también pueden realizar pruebas o procedimientos médicamente innecesarios con el fin de facturar a la compañía de seguros y cobrar los fondos. Este tipo de fraude de atención médica está cubierto por la Ley Federal de Reclamos Falsos , que establece que cualquier persona que presente intencionalmente un reclamo falso es responsable de multas de hasta tres veces la cantidad de daños incurridos.

Veamos un estudio de caso:

Un dermatólogo en Chicago fue condenado recientemente por múltiples cargos de fraude en la atención médica. De 2007 a 2013, el Dr. Omeed Memar presentó numerosas reclamaciones a varias compañías de seguros para realizar pruebas en pacientes para tratar una afección precancerosa de la piel. Se encontró que estos procedimientos eran médicamente innecesarios y se documentó información falsa en las historias clínicas de los pacientes con respecto al diagnóstico. El Dr. Memar facturó a un proveedor de seguros 15 veces durante un período de tres años, cuando en realidad nunca había examinado al paciente durante ese tiempo. El Dr. Memar había enfrentado hasta 120 años de prisión, pero fue sentenciado en septiembre de 2017 a tres años de libertad condicional y se le ordenó pagar $ 150,000 en restitución y una multa de $ 75,000, entre otras sanciones.

Comisiones y sobornos

El soborno ocurre cuando alguien ofrece dinero, favores o algo de valor a cambio de servicios o para influir en alguien. El soborno también es un delito federal de cuello blanco y, a menudo, está involucrado en un fraude de atención médica. Por ejemplo, los agentes de seguros médicos pueden sugerir ciertos planes a los pacientes a cambio de dinero, o un médico puede derivar a los pacientes a un determinado especialista con el que tiene un acuerdo. El médico remitente recibirá un soborno , que es dinero o algo de valor a cambio de las remisiones. El gobierno federal tiene un estatuto anti-soborno , que establece que es ilegal ofrecer o recibir sobornos deliberadamente por referencias o servicios que se pueden reembolsar a través de un reclamo de seguro.

Veamos otro estudio de caso:

Un anestesiólogo en Dallas se declaró recientemente culpable de conspiración para pagar sobornos y comisiones de atención médica y otros cargos federales de fraude. Richard Toussaint, junto con otros 20 coacusados, operaba un centro médico que brindaba diversas cirugías a los pacientes. Toussaint y sus co-conspiradores pagaron a los médicos para que remitieran a los pacientes a su práctica en lugar de recomendar la cirugía en otra instalación. Toussaint y su equipo también renunciaron a los copagos del seguro o solo exigieron a los pacientes que pagaran montos dentro de la red cuando cobrarían a la compañía de seguros un monto mucho mayor. La práctica médica también pagó sobornos y comisiones ilícitas a los quiroprácticos por remitir a los pacientes a su centro quirúrgico. El valor total del plan fue de casi $ 40 millones. Toussaint fue sentenciado a tres años y medio de prisión y se le ordenó pagar $ 7.

Esquemas de medicamentos recetados

El abuso de medicamentos recetados es común en los Estados Unidos. Los médicos, farmacéuticos e incluso pacientes pueden cometer fraudes en la atención médica que involucran medicamentos recetados. Los pacientes pueden visitar a numerosos médicos para obtener múltiples recetas del mismo medicamento para apoyar una adicción o vender ilegalmente en la calle. Los farmacéuticos pueden alterar la dosis de los medicamentos recetados a amigos o familiares, o robar medicamentos de la farmacia.

Aquí hay un ejemplo:

Tres personas en Pensilvania que operaban una red de prescripción falsificada fueron acusadas recientemente de numerosos cargos de fraude a la atención médica, obtención de una sustancia ilegal mediante fraude, posesión con la intención de distribuir una sustancia controlada y robo de identidad. Barry Dorsey, Tyesha Dorsey y Zachary Rathke presuntamente falsificaron recetas de oxicodona y percocet utilizando información de médicos reales. Esto incluyó nombres reales, números de licencia médica y firmas. Las recetas fueron surtidas y pagadas por Medicaid, luego los medicamentos se vendieron en la calle para obtener ganancias. Si es declarado culpable, Barry Dorsey enfrenta hasta 60 años de prisión y una multa de $ 3 millones. Tyesha Dorsey y Zachary Rathke podrían recibir 25 años de prisión y más de $ 1 millón en multas.

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Fraude de atención médica al consumidor

Aunque muchos casos de fraude en la atención médica involucran a médicos y profesionales médicos, los consumidores públicos también pueden cometer fraude en la atención médica. Las personas a menudo incluyen a sus amigos como miembros de la familia en los formularios de reclamos de salud para que estén cubiertos por su póliza de seguro, o agregan a una novia o novio a su póliza que no cumple con los requisitos para cubrir a una pareja doméstica.

Veamos un último estudio de caso:

En Michigan, un hombre robó la información del seguro de su compañero de trabajo y la utilizó para obtener recetas falsificadas de fentanilo, un potente analgésico. El compañero de trabajo solo se enteró de que le habían robado la información de su seguro cuando fue contactado por la policía local con respecto a las recetas fraudulentas. El hombre fue capturado mientras presentaba una receta y se declaró culpable de obtener una sustancia controlada mediante fraude y robo de identidad en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas. Cumplirá condena en prisión y deberá reembolsar a la compañía de seguros más de $ 100,000.

Resumen de la lección

El fraude en la atención médica , que ocurre cuando alguien miente intencionalmente para obtener ganancias financieras, es un delito de cuello blanco . Los tipos más comunes de fraude de atención médica involucran al personal médico que factura a las compañías de seguros por servicios o suministros que no proporcionaron, o que realizan pruebas médicamente innecesarias para obtener dinero extra de las compañías de seguros. Las comisiones ilícitas y el soborno también son habituales en el fraude sanitario. El abuso de medicamentos recetados es otro tipo de fraude en la atención médica. Los médicos, farmacéuticos o pacientes pueden crear recetas ilegales. Las personas también pueden robar la información del seguro de otros o mentir en formularios para cubrir a los amigos como familia.

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