Hemotórax: definición, síntomas y tratamiento

Imagina que tras un traumatismo torácico, el paciente no mejora con oxígeno y su presión arterial cae. El diagnóstico podría ser hemotórax: sangre acumulada en el espacio pleural, el área entre los pulmones y la pared torácica. Esta condición puede poner en peligro la vida si no se identifica a tiempo. Los síntomas clave son dolor torácico, dificultad respiratoria, hipotensión y ausencia de murmullo vesicular al auscultar. El tratamiento de oro es la toracostomía con sonda pleural (colocación de un tubo torácico), aunque en casos leves puede ser suficiente la observación o toracocentesis. En este artículo aprenderás desde la fisiopatología hasta los protocolos de manejo avanzado, incluyendo el temido hemotórax masivo.

Definición de Hemotórax: Más Allá de la Acumulación de Sangre

El hemotórax se define como la presencia de sangre (con un hematocrito >50% del valor sanguíneo periférico) en la cavidad pleural. No debe confundirse con un derrame pleural hemorrágico (donde el hematocrito es menor). La sangre puede proceder de vasos pulmonares, sistémicos (intercostales o mamarios internos) o cardiacos.

Clasificación según el volumen estimado:

• Leve: <300-500 mL (asintomático o síntomas leves).
• Moderado: 500-1500 mL (disnea, taquipnea).
• Masivo: >1500 mL o 1/3 del volumen sanguíneo total (shock, fallo respiratorio).
• Ocasionado: pequeño pero con riesgo de infección (hemotórax infectado).

Dato clave para estudiantes: En el hemotórax masivo, la pérdida sanguínea puede causar shock hemorrágico antes de que la compresión pulmonar (atelectasia) sea crítica.

Etiología: ¿Por qué ocurre un hemotórax?

Las causas se dividen en traumáticas (más del 80%) y no traumáticas.

A) Traumáticas (principal causa)

• Traumatismo torácico cerrado: accidentes de tránsito, caídas, contusiones. La costilla fracturada lacera vasos intercostales o el parénquima pulmonar.
• Traumatismo penetrante: heridas por arma blanca o de fuego, que dañan directamente arterias sistémicas.
• Iatrogénico: después de toracocentesis, biopsia pleural, colocación de catéter central (riesgo de lesión de arteria subclavia), cirugía cardiaca o torácica.

B) No traumáticas (menos frecuentes pero relevantes)

• Ruptura de aneurisma aórtico hacia el espacio pleural (emergencia catastrófica).
• Neoplasias: cáncer de pulmón, mesotelioma o metástasis pleurales que erosionan vasos.
• Trastornos de coagulación: hemofilia, anticoagulación terapéutica (warfarina, DOACs).
• Endometriosis torácica (hemotórax catamenial, asociado al ciclo menstrual).
• Malformaciones vasculares o secuestro pulmonar.

Fisiopatología: ¿Qué sucede dentro del tórax?

Cuando la sangre entra al espacio pleural, ocurren dos fenómenos principales:

1. Efecto de masa: La sangre ocupa espacio y colapsa el pulmón ipsilateral (atelectasia por compresión). Esto genera hipoxemia, derivación intrapulmonar y aumento del trabajo respiratorio.
2. Hipovolemia sistémica: Si la hemorragia es activa, se reduce el volumen circulante efectivo, cayendo el gasto cardiaco y la presión arterial.

A diferencia del neumotórax, aquí no solo falla la ventilación, sino también la circulación. La combinación de ambos mecanismos explica la insuficiencia respiratoria aguda + shock hemorrágico típico del hemotórax masivo.

Concepto avanzado: El hemotórax puede evolucionar a fibrotórax (organización de la sangre en tejido fibroso que atrapa el pulmón) o a empiema (sobreinfección bacteriana).

Síntomas Clínicos: Cómo reconocerlo

Los síntomas dependen del volumen y la velocidad de acumulación. En un hemotórax leve (<300 mL) puede ser asintomático o detectarse solo en radiografía. A medida que aumenta:

Síntomas cardinales:

• Dolor torácico pleurítico (empeora con la inspiración).
• Disnea progresiva, taquipnea.
• Taquicardia e hipotensión (si hay pérdida >1000 mL).
• Palidez, extremidades frías (signos de shock).
• Ausencia de murmullo vesicular en el hemitórax afectado.
• Matidez a la percusión (diferencia con el neumotórax, que es timpánico).
• Disminución de las vibraciones vocales.

En el hemotórax masivo (>1500 mL):

• Shock hemorrágico (PAS <90 mmHg, frecuencia cardiaca >120 lpm).
• Distrés respiratorio severo (FR >30, cianosis).
• Desviación traqueal contralateral (signo tardío de desplazamiento mediastínico).

Diferencial clave: El neumotórax hipertensivo produce hipotensión + distensión yugular + timpanismo; en el hemotórax masivo no hay distensión yugular a menos que coexista taponamiento cardiaco.

Diagnóstico: Pruebas de imagen y laboratorio

Radiografía de tórax (proyección anteroposterior)

Es la primera prueba en trauma. Hallazgos:

• Derrame pleural homogéneo (velamiento del hemitórax).
• Signo del menisco (borde cóncavo superior) en hemotórax no masivo.
• En decúbito supino (paciente traumatizado): puede verse como un velamiento difuso sin menisco claro. Signos sutiles: ensanchamiento de la línea pleural, opacidad apical (gorro apical).
• Limitación: no diferencia sangre de líquido seroso o pus. Sensibilidad baja para <200 mL.

Ecografía torácica (FAST extendido o E-FAST)

Revolucionaria en trauma. Protocolo E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) identifica hemotórax con sensibilidad >90%.

• Hallazgo: Espacio pleural anecoico o con ecos móviles (signo del «copos de nieve» por coágulos).
• Ventaja: portátil, rápida (<3 min), detecta hasta 20 mL de sangre.

Tomografía computarizada (TC)

• Indicación: hemodinámicamente estable, trauma complejo o sospecha de lesión vascular.
• Ventaja: cuantifica volumen, detecta lesiones asociadas (ruptura aórtica, laceración pulmonar) y diferencia hemotórax de derrame quiloso.

Laboratorio

• Hematocrito del líquido pleural (comparado con sangre venosa): si es >50% confirma hemotórax.
• Hemograma: evaluar pérdida sanguínea y reserva.
• Coagulación: fundamental si el paciente toma anticoagulantes.

Toracocentesis diagnóstica (solo si hay dudas y estabilidad)

Se extrae sangre no coagulable (por defibrinación pleural). Si coagula, sugiere punción de vaso sistémico.

Tratamiento: Desde la estabilización hasta la cirugía

Manejo inicial (ABC del trauma)

• Vía aérea: O2 suplementario, intubación si fracaso respiratorio.
• Respiración: ventilar, pero recordar que el problema principal es el drenaje.
• Circulación: dos accesos venosos calibre 14-16G, cristaloides calientes, y preparar hemoderivados (concentrado globular + plasma + plaquetas según protocolo de hemorragia masiva).

Drenaje pleural (toracostomía con sonda)

Es el tratamiento estándar para cualquier hemotórax sintomático o >300 mL.

• Técnica: tubo torácico calibre 28-36 French (grande para evitar obstrucción por coágulos) colocado en quinto o sexto espacio intercostal, línea axilar media.
• Cuidados: conectado a sello de agua con succión (-20 cmH2O) hasta que el drenaje sea <100 mL/día y el pulmón esté expandido.
• Éxito: resuelve el 85% de los casos.

Hemotórax masivo: criterios de toracotomía urgente

Indicaciones quirúrgicas inmediatas (sin pasar a radiología):

1. Drenaje inicial >1500 mL de sangre.
2. Sangrado persistente >200 mL/hora durante 2-4 horas.
3. Paciente en shock que no responde a fluidos ni transfusión.
4. Necesidad de transfusión >4 unidades de concentrados en 12 horas.

Procedimiento: Toracotomía anterolateral de urgencia para localizar y ligar el vaso sangrante.

Tratamiento del hemotórax retenido (coágulos organizados)

Si tras el drenaje queda sangre coagulada que no sale por el tubo:

• Fibrinólisis intrapleural: instilar activador tisular del plasminógeno (tPA) o estreptoquinasa, seguido de DNasa.
• Toracoscopia asistida por video (VATS): gold standard para evacuar coágulos en las primeras 2 semanas. Reduce estancia hospitalaria y previene el fibrotórax.
• Toracotomía abierta solo si falla VATS.

Medidas complementarias

• Antibióticos profilácticos (cefazolina o similar) para prevenir empiema, especialmente en trauma penetrante o drenaje tardío.
• Corrección de coagulopatía: vitamina K, plasma, concentrados de plaquetas.

Complicaciones y pronóstico

Si no se trata adecuadamente, el hemotórax puede evolucionar a:

• Empiema: sobreinfección del hematoma. Fiebre, leucocitosis, líquido pleural purulento.
• Fibrotórax: engrosamiento pleural fibrótico que atrapa el pulmón (restricción crónica).
• Neumotórax persistente asociado.
• Shock hemorrágico irreversible.

Pronóstico: La mortalidad del hemotórax aislado es baja (<5%) si se drena precozmente. En el trauma grave con hemotórax masivo, la mortalidad puede llegar al 20-30%, generalmente por lesiones asociadas.

Hemotórax en situaciones especiales

• Hemotórax catamenial: mujeres en edad fértil, asociado a endometriosis diafragmática. Se presenta en los días perimenstruales. Tratamiento: supresión hormonal o cirugía.
• Hemotórax espontáneo por anticoagulación: riesgo alto en ancianos. Manejo: revertir anticoagulante + drenaje.
• Hemotórax en neonatos: secundario a trauma obstétrico o catéteres centrales. El tratamiento es drenaje con tubo pequeño (10-12F).

Resultados de Aprendizaje

Después de leer este artículo, el estudiante o profesional debería ser capaz de:

1. Definir con precisión el hemotórax y diferenciarlo del derrame pleural hemorrágico y del neumotórax.
2. Identificar las principales causas (traumáticas y no traumáticas) y su relevancia clínica.
3. Explicar la fisiopatología dual (efecto de masa pulmonar + hipovolemia sistémica) que genera insuficiencia respiratoria y shock.
4. Reconocer los síntomas clave según la gravedad (desde asintomático hasta shock hemorrágico).
5. Seleccionar e interpretar las pruebas diagnósticas adecuadas (radiografía, ecografía E-FAST, TC, laboratorio).
6. Describir el manejo inicial (ABC, oxígeno, accesos venosos) y el tratamiento definitivo (drenaje pleural con tubo torácico).
7. Aplicar los criterios de toracotomía urgente en hemotórax masivo.
8. Manejar complicaciones como el hemotórax retenido (fibrinólisis o VATS) y prevenir el empiema.
9. Reconocer variantes especiales (catamenial, por anticoagulación, neonatal) y su tratamiento específico.
10. Predecir el pronóstico según la causa y la rapidez del tratamiento.

Rodrigo Ricardo Editor y fundador