¿Qué es el empiema? – Definición, causas y tratamiento

Imagina que tu espacio pleural —la fina membrana que recubre tus pulmones y la pared interna del tórax— se llena de pus. No es solo una infección más; es una emergencia médica silenciosa que puede colapsar un pulmón y extenderse al torrente sanguíneo si no se trata a tiempo. El empiema es, en esencia, una acumulación de líquido infectado (pus) en la cavidad pleural, y suele ser la consecuencia grave de una neumonía mal manejada o de una cirugía torácica complicada.

Cada año, miles de personas ingresan a urgencias con dificultad respiratoria progresiva sin saber que una bolsa de infección está comprimiendo sus pulmones. Pero hay buenas noticias: con diagnóstico precoz y tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes se recuperan sin secuelas. En este artículo aprenderás desde la definición exacta hasta los protocolos de drenaje y antibióticos, pasando por los factores de riesgo que nadie te explica en la consulta rápida.

Definición médica precisa de empiema

El empiema pleural (del griego empyēma, «pus dentro») se define como la presencia de pus en el espacio pleural, confirmada mediante análisis microbiológico o por características macroscópicas del líquido obtenido por toracocentesis. No debe confundirse con un derrame pleural simple o un derrame paraneumónico no complicado.

Diferencia clave: derrame pleural vs. empiema

• Derrame pleural simple: líquido claro o ligeramente turbio, bajo recuento de leucocitos, sin bacterias.
• Derrame paraneumónico complicado: pH bajo (<7.2), glucosa baja (<60 mg/dL), LDH alta (>1000 U/L), pero aún sin pus franco.
• Empiema: pus visible, cultivo positivo en más del 60% de los casos, pH <7.0 y glucosa <40 mg/dL.

La clasificación clínica más usada es la de American Thoracic Society:

• Fase exudativa (fase I) : líquido estéril, libre de bacterias, secundario a inflamación.
• Fase fibrinopurulenta (fase II) : aparición de bacterias, fibrina y formación de tabiques (loculaciones).
• Fase organizativa (fase III) : formación de una corteza fibrosa que atrapa el pulmón.

Entender esta evolución es crucial porque el tratamiento cambia drásticamente según la fase.

Causas principales: ¿por qué aparece el empiema?

En el 80% de los casos, el empiema es una complicación de una neumonía adquirida en la comunidad. Pero no es la única causa. Vamos a desglosarlas con evidencia actual.

Extensión desde una infección pulmonar

• Neumonía bacteriana: especialmente por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (incluyendo MRSA), y anaerobios orales en pacientes con mala higiene dental o aspiración.
• Absceso pulmonar que perfora hacia la pleura.

Postquirúrgico y traumático

• Cirugía torácica (lobectomía, resección de tumor): hasta el 2-5% desarrollan empiema postoperatorio.
• Traumatismo penetrante o contusión torácica que introduce bacterias.
• Toracocentesis o colocación de tubo pleural en condiciones no estériles.

Propagación hematógena o contigua

• Sepsis con foco abdominal (apendicitis, absceso hepático) que llega por vía linfática o sanguínea.
• Mediastinitis descendente.
• Infecciones dentales severas que se diseminan por planos fasciales.

Factores de riesgo bien documentados

• Inmunosupresión: diabetes mellitus mal controlada, VIH, quimioterapia, corticoides crónicos.
• Alcoholismo y drogadicción intravenosa.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico con microaspiraciones repetidas.
• EPOC, bronquiectasias o fibrosis quística.

Dato epidemiológico importante: la incidencia ha aumentado ligeramente en las últimas dos décadas debido al envejecimiento poblacional y al aumento de procedimientos invasivos.

Síntomas: cómo reconocerlo a tiempo

Los síntomas del empiema suelen solaparse con los de la infección pulmonar de base, pero hay señales de alarma específicas.

Presentación clásica (fase exudativa tardía o fibrinopurulenta)

• Fiebre alta persistente (>39°C) que no cede con antibióticos orales.
• Escalofríos y sudoración nocturna.
• Dolor torácico de tipo pleurítico: empeora con la respiración profunda y la tos.
• Tos seca o productiva (esputo purulento si hay neumonía asociada).
• Disnea progresiva: primero al esfuerzo, luego en reposo.

Signos físicos que un médico busca

• Disminución del murmullo vesicular en la base o tercio inferior del hemitórax afectado.
• Matidez a la percusión (en lugar de la resonancia normal del pulmón aireado).
• Frote pleural (crujido audible con el estetoscopio) en fases iniciales.
• Signos de toxicidad sistémica: taquicardia, hipotensión, confusión (en ancianos).

Empiema en niños

Los niños con empiema por S. aureus o S. pneumoniae pueden presentar:

• Irritabilidad extrema.
• Rechazo del llanto al movilizar el tórax.
• Taquipnea con aleteo nasal y tiraje subcostal.

Cuándo ir a urgencias inmediatamente: si una persona con neumonía tratada empeora a los 3-5 días, reaparece la fiebre alta o aparece dificultad respiratoria nueva. Eso es un empiema hasta que se demuestre lo contrario.

Diagnóstico: pruebas clave y su interpretación

El diagnóstico oportuno reduce la mortalidad del 20% al 5% en pacientes jóvenes. El proceso incluye:

Imagenología

• Radiografía de tórax (proyección posteroanterior y lateral): muestra un derrame pleural que suele ser unilateral, libre o loculado. Signo de «menisco» en la pared costal.
• Ecografía pleural: es la mejor herramienta inicial. Detecta tabiques, ecos en el líquido (signo de «nieve» o «plumón»), y guía la toracocentesis.
• Tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste: indica engrosamiento pleural, loculaciones, burbujas de gas (empiema por anaerobios) y diferencia empiema de absceso pulmonar.

Toracocentesis diagnóstica

Es obligatoria si hay derrame pleural >10 mm en ecografía o si el paciente tiene fiebre persistente. Se analiza:

• Gram y cultivo aerobio/anaerobio.
• pH (idealmente medido con gasometría, no con tiras).
• Glucosa, LDH, proteínas y recuento celular.

Criterios diagnósticos de empiema:

• Pus macroscópico.
• pH <7.0.
• Glucosa <40 mg/dL.
• LDH >1000 U/L.
• Cultivo positivo.

Hemocultivos y biomarcadores

• Hemocultivos positivos en 30-40% de los casos.
• Proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina elevadas, aunque no específicas.

Diagnóstico diferencial

Descartar: derrame paraneumónico complicado, hemotórax infectado, quilotórax, neoplasia pleural (mesotelioma, metástasis).

Tratamiento paso a paso basado en guías actuales (ATS/ERS 2023)

El tratamiento del empiema es un binomio obligatorio: drenaje eficaz + antibióticos adecuados. Ninguno funciona sin el otro.

Drenaje del pus

• Toracocentesis terapéutica solo si es un empiema libre pequeño (<300 mL) y fase exudativa temprana (raro).
• Tubo pleural de calibre grueso (24-32 French) colocado con guía ecográfica o TC. Se conecta a sello de agua con succión (-20 a -40 cmH2O).
• Drenaje con fibrinolisis intrapleural: si hay loculaciones en ecografía (fase fibrinopurulenta), se instila uroquinasa 100.000 UI o alteplasa 10 mg + DNasa 5 mg dos veces al día por 3 días. Esto evita cirugía en el 70-80% de los casos.
• Cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) : indicada si falla el drenaje con fibrinolisis a las 48-72 horas, si hay cortezas fibróticas gruesas o si el paciente está séptico. Se hace decorticación y lavado pleural.
• Toracotomía abierta (reserva para empiema crónico con pulmón atrapado o fístula broncopleural).

Terapia antibiótica empírica y dirigida

Empírica (mientras llegan cultivos) :

• Adquirido en la comunidad: ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas o ceftriaxona 2 g IV + clindamicina 600-900 mg IV cada 8 horas (cubre anaerobios).
• Postquirúrgico o nosocomial: piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas o meropenem 1 g IV cada 8 horas + vancomicina (si MRSA probable).

Dirigida por cultivo:

• S. aureus meticilino-sensible: cloxacilina 2 g IV cada 4 horas.
• S. aureus resistente (MRSA): vancomicina o linezolid.
• S. pneumoniae: ceftriaxona o levofloxacino.
• Anaerobios: clindamicina o metronidazol + betalactámico.

Duración total: mínimo 3-4 semanas, al menos 1-2 semanas por vía intravenosa. El cambio a oral se hace cuando el paciente está afebril 48-72 horas, con descenso de PCR >50% y buen drenaje.

Medidas de soporte

• Oxigenoterapia si SatO2 <92%.
• Nutrición enteral precoz (aporte proteico alto).
• Fisioterapia respiratoria para evitar atelectasias.
• Manejo del dolor torácico (evitar opioides que depriman la tos).

Complicaciones si no se trata o se trata mal

El empiema no es una infección local inofensiva. Sus complicaciones sistémicas incluyen:

• Sepsis grave y shock séptico (25% de los casos no drenados a tiempo).
• Fístula broncopleural (comunicación entre bronquio y espacio pleural) que perpetúa la infección.
• Pulmón atrapado (la corteza fibrótica impide la reexpansión).
• Empiema necessitatis: el pus se extiende a la pared torácica y drena espontáneamente por la piel (raro hoy).
• Fibrotórax con restricción ventilatoria permanente.

La mortalidad actual es del 5-15% en adultos mayores con comorbilidades, pero en pacientes jóvenes sanos tratados adecuadamente baja al 2%.

Prevención: lo que puedes hacer

• Vacunación antineumocócica (PCV13 y PPSV23) y antigripal anual.
• Tratamiento agresivo de la neumonía con antibióticos adecuados y control radiológico a los 5-7 días.
• Buena higiene bucal en ancianos o pacientes con disfagia.
• Protocolos estrictos de asepsia en toracocentesis y cirugía torácica.
• Control de diabetes y desnutrición.

Resultados de aprendizaje

Después de leer este artículo, el estudiante o profesional de la salud será capaz de:

1. Definir con precisión el empiema pleural y diferenciarlo de un derrame paraneumónico complicado usando criterios bioquímicos (pH, glucosa, LDH).
2. Identificar las causas principales del empiema, incluyendo neumonía, procedimientos invasivos y factores de riesgo como diabetes o inmunosupresión.
3. Reconocer los síntomas de alarma (fiebre persistente, dolor pleurítico, disnea progresiva) que obligan a solicitar imágenes y toracocentesis.
4. Explicar el algoritmo diagnóstico basado en radiografía, ecografía pleural y análisis del líquido pleural (Gram, cultivo, pH, glucosa).
5. Describir el tratamiento combinado obligatorio: drenaje pleural (tubo grueso ± fibrinolisis o VATS) y antibióticos empíricos dirigidos a anaerobios y cocos grampositivos.
6. Prever complicaciones como pulmón atrapado, fístula broncopleural o sepsis si el drenaje es tardío.
7. Aplicar medidas preventivas como vacunación antineumocócica y manejo precoz de la neumonía.

Rodrigo Ricardo Editor y fundador