¿Qué es un registro médico veterinario?

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Registros médicos

¿Qué es un historial médico ? Es un documento médico y legal confidencial que contiene la información de contacto de un cliente y el historial médico y quirúrgico del paciente, entre otras cosas. Estas otras cosas incluyen el nombre y señalización del paciente, la especie, raza y color del paciente, edad (o fecha de nacimiento), género (es decir, sexo) y si el paciente ha sido esterilizado o castrado (su capacidad reproductiva estado), así como los servicios prestados y fechas de los mismos, copias de certificados de rabia y salud, resultados de laboratorio e información de progreso.

Si se mantiene un registro médico escrito, en lugar de uno completamente computarizado, cada cliente tendrá una carpeta única para ellos y cada paciente propiedad de ese cliente estará separado por una pestaña dentro de esa carpeta.

Tenga en cuenta que dije que un registro médico es un documento legal además de uno médico. Esto se debe a que es muy importante en casos de algún tipo de disputa legal. Un registro médico puede hacer o deshacer un caso, y su contenido (o la falta de él) puede respaldar o dañar seriamente el caso de un veterinario.

También es un documento confidencial. Eso significa que ninguna información que forme parte de un registro médico será divulgada o discutida con ninguna parte no esencial sin el consentimiento por escrito del cliente. Vamos a discutir muchos aspectos importantes relacionados con este documento crítico en esta lección.

Puntos clave

Debido a que un registro médico es un documento legal, toda la información escrita en el registro médico debe estar hecha con tinta permanente, con letra legible y estar fechada y firmada (o rubricada, según sea el caso). Si un equipo legal no puede descifrar lo que está escrito o sospecha que alguien borró parte del registro médico, es una muy mala noticia.

Los registros ilegibles o los registros que usan abreviaturas poco comunes o inauditas pueden dar lugar a un tratamiento médico incorrecto de un paciente, una comprensión incorrecta de su historial médico, una educación inadecuada del cliente o la pérdida de una disputa legal.

Por lo tanto, si alguna vez escribe algo en un registro médico, asegúrese de usar letras muy legibles, no cursivas, y use un bolígrafo, no un lápiz. Si alguna vez comete un error al escribir algo, nunca utilice la técnica de blanqueamiento y nunca garabatee algo con un bolígrafo hasta el punto de que sea ilegible. En cambio, si comete un error, tache la palabra o el número en cuestión con una línea, escriba la información correcta, feche la corrección y ponga sus iniciales junto a la corrección.

Los registros médicos computarizados son cada vez más comunes y permiten el sellado automático de la hora de la información ingresada, las correcciones y las iniciales.

Copias de registros médicos

Si bien los registros médicos son propiedad del hospital veterinario, los clientes pueden solicitar una copia en cualquier momento para sí mismos o si necesitan una para un nuevo veterinario o una referencia , que es cuando un veterinario tratante (el veterinario remitente) envía a un cliente a un especialista en diagnóstico y tratamiento avanzados. A un cliente se le puede cobrar una tarifa por dicha copia.

Al copiar un registro médico para una derivación, solo copie la información que sea pertinente al caso y envíe cualquier información digital (como radiografías digitales) a través de un CD o DVD, o un enlace de acceso por correo electrónico, según sea el caso. .

Algunas prácticas todavía usan las radiografías estándar más antiguas, las que puede sostener en sus manos. En esos casos, el propietario debe revisar dichas radiografías. Debe registrarse cuando esto ocurra porque si no se devuelven las radiografías, tendrá un registro de no haber regresado y, por lo tanto, protección legal en caso de problemas. Si se devuelven, también deberá anotar su devolución.

Los registros médicos deben conservarse durante al menos tres años antes de la destrucción y hasta siete años, solo para estar seguros. Sería aconsejable consultar con la AVMA, la Asociación Estadounidense de Medicina Veterinaria, para conocer los plazos específicos de cada estado con respecto a este punto.

Resumen de la lección

Un registro médico es un documento médico y legal confidencial que contiene la información de contacto de un cliente, el historial médico y quirúrgico del paciente y la señalización, entre otras cosas. La señalización es la especie, raza y color del paciente, edad (o fecha de nacimiento), género (es decir, su sexo) y si el paciente ha sido esterilizado o castrado (su estado reproductivo).

Estas son las cosas que quiero que recuerde sobre los registros médicos:

  • Ninguna información que sea parte de un registro médico se divulgará ni se discutirá con ninguna parte no esencial sin el consentimiento por escrito del cliente.
  • Toda la información escrita en el registro médico debe estar hecha con tinta permanente, con letra legible y estar fechada y firmada (o rubricada, según sea el caso).
  • Nunca use blanqueador y nunca garabatee algo con un bolígrafo hasta el punto de que sea ilegible. En su lugar, táchelo una vez, corrija, ponga sus iniciales y feche la corrección.
  • Y finalmente, los registros médicos son propiedad del hospital veterinario. Los clientes pueden solicitar una copia en cualquier momento para ellos mismos o si necesitan una para un nuevo veterinario o una remisión , que es cuando un veterinario tratante (el veterinario remitente) envía a un cliente a un especialista para un diagnóstico y tratamiento avanzado.

Los resultados del aprendizaje

Debería tener la capacidad de hacer lo siguiente después de ver esta lección en video:

  • Describir lo que contiene un registro médico veterinario.
  • Explique por qué este es un documento legal y médico.
  • Recuerde algunas consideraciones importantes sobre el mantenimiento de registros médicos
  • Resumir cómo manejar adecuadamente las solicitudes de copias de registros médicos