Paridad de salud mental: definición y requisitos

Ley de paridad de salud mental

Al hijo de Ann le diagnosticaron un problema de salud mental relacionado con el abuso de sustancias, y los costos médicos para el diagnóstico y el tratamiento fueron más de lo que Ann podía pagar. La persona con la que Ann habló en la compañía de seguros no fue útil e insistió en que no sabía que el seguro de Ann proporcionaría algún tipo de cobertura para problemas de salud mental.

Ann tuvo que investigar un poco por su cuenta. Se enteró de que la Ley de Paridad de Salud Mental (MHPA) era una legislación que se convirtió en ley federal en 1996 y requería que los beneficios de salud mental no fueran inferiores a los beneficios médicos o quirúrgicos. En 2008, se aprobó una nueva ley federal más amplia que cubría la adicción y llenaba los vacíos de la MHPA, la Ley de Paridad en la Salud Mental y Equidad en las Adicciones (MHPAEA ). Esto significaría que los planes de salud deberían ofrecer una cobertura similar para cualquier problema de salud sin hacer que la cobertura de salud mental sea más cara o más difícil de obtener.

Las condiciones de salud mental tienen paridad con las condiciones físicas

Planes de salud que deben cumplir con los requisitos de paridad

Después de hablar con amigos y compañeros de trabajo, Ann se enteró de que los planes de atención médica deben cumplir con la ley de 2008 para los requisitos de paridad federal. En general, los planes de salud grupales ofrecidos por un empleador deben seguir la paridad. Esto significa que los beneficios deben ser comparables para problemas de salud general y problemas de salud mental en áreas de copagos, pagos de bolsillo, límites en la cantidad de visitas hospitalarias y ambulatorias, y fuera de la red. cobertura.

Algunos de los planes que deben cumplir con los requisitos federales de paridad son: Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales, Plan de Atención Administrada de Medicaid (MCos), Programas Estatales de Seguro Médico para Niños (S-CHIP) y cualquier plan de salud adquirido a través del Seguro de Salud. Mercados.

Las excepciones a los requisitos de paridad serían Medicare, planes de pago por servicio de Medicaid, planes de salud individuales y grupales que se crearon o compraron antes de la fecha del 23 de marzo de 2010 (también conocidos como planes con derechos adquiridos) y cualquier plan. que recibieron exenciones debido al aumento de los costos de implementación de la paridad.

Estado vs. Leyes federales de paridad

Ann tuvo un problema cuando se enteró de que su estado no apoyaba la paridad y no permitía una cobertura equitativa para las condiciones de salud mental. Tuvo que reunirse con el gerente de recursos humanos de su empresa para discutir y aprender que, dado que su estado tenía menos apoyo para los beneficios de salud mental, la ley federal de paridad reemplazaría por defecto a la ley estatal para brindar una cobertura equitativa.

La amiga de Ann vivía en otro estado que tenía leyes estatales de paridad más estrictas y brindaba un mayor apoyo para los beneficios de salud mental en comparación con la ley federal de paridad, por lo que el estado proporcionaría coberturas mentales a un nivel más alto. A Ann le resultó útil saber esta información a pesar de que no podría beneficiarse de ella en su situación actual.

Beneficios y servicios

Ann hizo una lista de todos los servicios que deberían estar cubiertos por igual por su compañía de seguro médico: servicios dentro y fuera de la red para servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, hospitalización, tratamiento residencial, atención de emergencia, medicamentos recetados, copagos, deducibles, límite máximo de gastos de bolsillo y criterios utilizados para aprobar o denegar la atención de salud física y mental.

Criterios para aprobar o denegar la atención

La compañía de seguros de Anns todavía no fue de mucha ayuda. Dijeron que tenían derecho a aprobar o denegar tratamientos de salud mental, incluidos los tratamientos por abuso de sustancias.

Sin embargo, Ann les señaló que si se negaba la cobertura, la compañía de seguros tenía la responsabilidad de proporcionar las razones de la denegación, aplicando los estándares conocidos para las ‘determinaciones de necesidad médica’ para explicar por qué consideraban que el tratamiento y / o los suministros no eran razonables. e innecesario.

¿Los planes de seguro médico están violando los requisitos de paridad?

Ann estaba convencida de que su proveedor de atención médica estaba violando los requisitos federales de paridad. Inicialmente, el plan negó los servicios de salud mental sin dar una razón.

Más tarde, incluso cuando estaban dispuestos a apoyar, Ann se enteró de que:

1. Los costos de los servicios de salud mental serían más altos con su plan.
2. Su plan consistía en ofrecer menos visitas por motivos de salud mental.
3. Su plan no estaba dispuesto a cubrir la atención residencial para la salud mental y el abuso de sustancias o la atención ambulatoria intensiva a pesar de que estaría cubierta por problemas de salud física.
4. Tendría que llamar con anticipación para obtener permiso para problemas de salud mental, aunque no tenía que hacerlo por problemas de salud física.

Todas estas situaciones violan los requisitos de paridad de salud mental. Ann decidió hacer un seguimiento con su gerente de recursos humanos y con los administradores del plan. Ella solicitó documentación escrita de sus pólizas para las coberturas y beneficios para saber qué estaba cubierto y qué no estaría cubierto por los tratamientos de salud mental de su hijo. Se aseguró de que sus administradores de atención médica se dieran cuenta de que tendrían que seguir la ley de paridad federal, aunque su estado no apoyaba la paridad igualitaria para la atención de salud y mental.

Resumen de la lección

La Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad de Adicciones ( MHPAEA ) de 2008 es una ley federal y requiere que los proveedores de atención médica proporcionen coberturas y beneficios de salud mental en paridad con las coberturas de atención de salud física. La mayoría de los planes de salud gubernamentales y grupales deben cumplir con la ley federal de paridad; las excepciones serían si el plan fue creado o comprado antes del 23 de marzo de 2010, o si los planes recibieron una exención debido al aumento de los costos de paridad.

En los casos en que las leyes estatales no apoyan la paridad y ofrecen beneficios reducidos para condiciones de salud mental, se aplican las leyes federales. Y en los casos en que las leyes estatales ofrezcan mayores beneficios de salud mental, se seguirán las leyes estatales. Si el proveedor de seguros niega la misma cobertura, debe proporcionar las razones de la denegación, explicando por qué los tratamientos no son compatibles. Si se descubre que el plan viola los requisitos de paridad, esto deberá discutirse y las quejas deberán dirigirse al gerente de recursos humanos y al administrador del plan para su posterior revisión y resolución.

Rodrigo Ricardo Editor y fundador