Un tipo de delito caro
La gente habla del alto costo de la atención médica en Estados Unidos, pero rara vez alguien menciona que parte de ese alto costo proviene del fraude financiero. Esto siempre ha sido así, incluso con los sistemas de pago tradicionales. Pero a medida que los nuevos sistemas como la atención administrada se han vuelto más populares, el fraude ha empeorado.
La National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) es una organización dedicada a descubrir el fraude en el cuidado de la salud en todas sus formas. Es difícil averiguar cuánto fraude realmente ocurre porque los perpetradores del fraude, por supuesto, quieren ocultar su actividad, pero la NHCAA estima que el fraude cuesta la atención médica de EE. UU. En decenas de miles de millones cada año.
¿Qué es la atención administrada?
Los Estados Unidos de América han tenido durante bastante tiempo el sistema de salud más caro del mundo. La atención administrada se introdujo en un intento de aliviar este problema. La atención administrada controla los costos creando incentivos para que los proveedores brinden atención menos costosa, controlen la duración de las estadías en el hospital, analicen cómo se utilizan los recursos y enfaticen la atención preventiva para que los problemas de salud de un paciente no se conviertan en algo más complejo y costoso.
¿En qué se diferencia la atención administrada?
Antes de la atención administrada, el sistema de pago de atención médica típico era una tarifa por servicio . Esto significa que un proveedor realiza un servicio y luego es pagado por ese servicio, ya sea por una compañía de seguros de salud o por el propio paciente. La mayoría de las veces, el paciente obtiene su seguro a través de un empleador. Este tipo de seguro también se denomina seguro de indemnización .
Pero la mayoría de los planes de atención administrada utilizan un sistema de pago llamado capitación . Esto es muy diferente de la tarifa por servicio . En un sistema de capitación, la aseguradora o el pagador le paga al proveedor una cantidad fija de dinero por paciente durante un período de tiempo determinado. Por ejemplo, suponga que al proveedor se le paga $ 100 por paciente por año. Luego, por 1,000 pacientes, el proveedor recibe $ 100,000.00. Pero si un paciente usa servicios por valor de $ 500 durante el año, entonces el proveedor pierde $ 400 en ese paciente. Sin embargo, si un paciente solo usa $ 50 en servicios, entonces el proveedor obtiene una ganancia de $ 50 con ese paciente.
Teóricamente, se supone que las cosas se equilibran, pero a veces se equilibran con un poco de ayuda en forma de fraude.
En este entorno de atención administrada / capitación, el objetivo es mantener la atención médica rentable. Pero como podemos ver en el ejemplo, si los proveedores brindan menos atención, ganan más dinero. Esto significa que el tratamiento insuficiente de los pacientes puede generar mayores beneficios.
Pero ese no es el único problema. A menudo, el dinero fluye de las HMO a varias áreas administrativas y el proveedor obtiene menos ingresos. Esto crea mucha motivación para otros tipos de fraude.
Tipos comunes de fraude en la atención administrada
Hay muchos tipos de fraude que ocurren en el entorno de la atención administrada. En el sistema de tarifa por servicio, el peor y más común tipo de fraude es facturar por servicios no prestados o solicitar servicios que realmente no son necesarios. Pero en la atención administrada, se vuelve más creativo. Aquí están algunos ejemplos.
- Desalentar el uso de los servicios: algunos consultorios de proveedores pueden limitar deliberadamente sus horas de oficina o elegir una ubicación de consultorio inconveniente para dificultar la obtención de citas para los pacientes de atención administrada.
- Inscripciones poco éticas: los planes de atención administrada pueden recopilar datos sobre los pacientes y comercializarlos solo para aquellos que están sanos, al tiempo que desalientan la inscripción a quienes padecen enfermedades crónicas.
- Upcoding : este término se refiere a facturar al pagador por un servicio que es más caro que el servicio que realmente se prestó.
Fraude en la atención especializada
El fraude también es frecuente en muchas áreas de atención especializada, como la atención médica en el hogar, hogares de ancianos, servicios de salud mental y ambulancias, por nombrar solo algunos.
Atención médica domiciliaria y hogares de ancianos
El fraude es rampante en el entorno de los asilos de ancianos porque la dotación de personal suele ser escasa y es posible que los pacientes no sepan lo que se les factura. Las actividades sociales se pueden facturar como psicoterapia, y un fisioterapeuta que atiende a un grupo de diez pacientes a la vez puede facturar el monto total de cada paciente por separado.
En la salud en el hogar, los servicios como las tareas domésticas a veces se facturan como servicios de enfermería mucho más costosos. Algunas agencias de atención médica domiciliaria que están vinculadas financieramente a empresas de equipos médicos solicitan más suministros de los que el paciente necesita y luego los facturan.
Servicios de ambulancia
Incluso el servicio de ambulancia puede estar involucrado en un fraude. Un paciente puede ser transportado a un hospital en ambulancia y requerir solo servicios de soporte vital básico (BLS), pero se le facturarán los servicios de soporte vital avanzado (ALS).
Los requisitos de Medicare estipulan que las ambulancias solo deben usarse cuando sea realmente necesario. Si un paciente puede viajar en automóvil, a pie o en taxi, entonces no es médicamente necesario llamar a una ambulancia. Por ejemplo, si un paciente va a recibir un tratamiento de diálisis de rutina y está estable, no se requiere una ambulancia. Sin embargo, a menudo se factura a Medicare por esos viajes.
Servicios de salud mental
Aquellos que padecen enfermedades mentales son muy vulnerables al fraude financiero por los servicios que se les prestan porque a menudo son incapaces de comprender lo que está sucediendo. Como resultado, el fraude a menudo ocurre en entornos de salud mental. A los pacientes que tienen demasiado deterioro cognitivo para beneficiarse de servicios como la psicoterapia se les ha facturado de forma fraudulenta.
El diagnóstico de «depresión» también es uno que a menudo se usa en exceso para fines de facturación. Un adolescente con un trastorno alimentario o uno que usa opiáceos no está necesariamente «deprimido», pero se le puede facturar en esa categoría por su tratamiento.
Resumen de la lección
La atención administrada se introdujo con el objetivo de controlar el costo de la atención médica incentivando la atención menos costosa y analizando la utilización de la atención. Estos sistemas suelen utilizar la capitación , en la que el pagador le da al proveedor una cantidad fija de dinero para cada paciente dentro de un plazo fijo. Esto significa que el tratamiento insuficiente puede generar mayores ganancias, creando un incentivo para el fraude. Las prácticas de inscripción poco éticas y la codificación son otros ejemplos de fraude que ocurren en entornos de atención administrada.
El fraude también puede ocurrir en entornos de atención especializada, como hogares de ancianos, atención médica domiciliaria, salud mental y servicios de ambulancia.
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