Atención y seguimiento del paciente después de la cirugía

PACU

Cindy es una enfermera de la PACU que enseña a Beverly, una estudiante de enfermería. Los pacientes que reciben anestesia (general, sedación, regional) son ingresados ​​en la unidad de cuidados posoperatorios (PACU) para una observación cercana para monitorear la recuperación. La PACU está ubicada muy cerca de la sala de operaciones (quirófano) para brindar acceso rápido al personal de anestesia y cirugía.

La fase I es el período en el que el paciente es monitoreado de cerca con las mismas proporciones de monitoreo y personal que la unidad de cuidados intensivos (UCI). Cindy, le enseña a Beverly que la primera evaluación es el estado de las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC) para identificar signos de oxigenación y ventilación inadecuadas que requerirían una intervención rápida.

Evaluaciones

Las manifestaciones de oxigenación inadecuadas pueden ser:

• De la vía aérea (obstrucción, hipoxemia, hipoventilación)
• Respiratorio (aumento o ausencia del esfuerzo respiratorio, uso de músculos accesorios, ruidos respiratorios anormales)
• Cardiovascular (hipo / hipertensión, taquicardia / bradicardia, arritmias, retraso en el llenado capilar, disminución de la saturación de O2)
• SNC (inquietud, agitación, confusión, espasmos musculares, convulsiones y coma)
• renal (producción de orina <0,5 ml / hora)
• tegumentario (piel enrojecida y húmeda, cianosis)

Cindy explica que los pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones pulmonares cuando se someten a anestesia general y son ancianos, tienen antecedentes de enfermedades pulmonares o son obesos. Demuestra la auscultación pulmonar y enfatiza la importancia del O 2 suplementario para ayudar a eliminar los gases anestésicos y al mismo tiempo satisfacer la demanda de oxígeno en el cuerpo debido a la disminución del volumen sanguíneo y / o al aumento del metabolismo celular.

La obstrucción de las vías respiratorias puede ocurrir cuando la base de la lengua cae contra el paladar blando y ocluye la faringe. Esto es más pronunciado en pacientes que están extremadamente somnolientos o en posición supina. Cindy le muestra a Beverly cómo colocar una trompeta nasal / vía aérea oral para aliviar la obstrucción y colocar al paciente lateralmente para mantener la vía aérea abierta y prevenir el riesgo de aspiración si vomita.

La hipoxemia ocurre cuando la presión parcial de oxígeno (PaO 2 ) es <60 mmHg. Las causas más comunes son:

• atelectasia (pulmón colapsado parcial / completo)
• edema pulmonar (líquido en los alvéolos)
• aspiración (contenido gástrico en los pulmones), o
• broncoespasmo (constricción del músculo liso bronquial)

Los síntomas de hipoxemia son agitación / somnolencia, bradicardia / taquicardia, hipo / hipertensión y saturación de O 2 <90%. Las órdenes de un médico incluyen una muestra de gasometría arterial para confirmarlo, luego el tratamiento adecuado.

La hipoventilación es una disminución de la frecuencia respiratoria o del esfuerzo. La hipoxemia y la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO 2 )> 45 mmHg ocurren como consecuencia de la hipoventilación. La sedación, los opioides o los relajantes musculares pueden causar hipoventilación, por lo que el tratamiento incluye agentes de reversión.

Beverly señala que las intervenciones de enfermería para problemas del sistema respiratorio incluyen fomentar la respiración profunda y técnicas de tos para ayudar en el intercambio de gases, movilizar las secreciones y prevenir la atelectasia. Ella cambia la posición del paciente cada 1-2 horas para permitir la expansión completa del tórax para aumentar la perfusión de los pulmones. También eleva la cabecera de la cama para maximizar la expansión del tórax.

Evaluación enfocada

Una evaluación enfocada detalla sistemas corporales específicos relacionados con las preocupaciones actuales del paciente o el problema que se presenta, que puede involucrar más de un sistema. Por ejemplo:

• Una evaluación neurológica analiza el nivel de conciencia, orientación, estado sensorial motor, tamaño de la pupila y reacción.
• Una evaluación genitourinaria analiza la ingesta (líquido intravenoso), la producción (orina y sonda nasogástrica (NG)) y la pérdida de sangre estimada.
• Una evaluación gastrointestinal investiga los ruidos intestinales, las náuseas y verifica la colocación del NG.
• Una evaluación del dolor / sitio quirúrgico incluye la escala del dolor, el apósito, la aproximación y el color de la herida y la temperatura corporal.
• Una evaluación de laboratorio puede analizar los electrolitos u obtener un hemograma completo.

Cindy explica que los signos vitales se toman a intervalos de 15 minutos. Se debe notificar al médico si:

• La presión sistólica es <90 o> 160
• La presión del pulso se estrecha
• La presión arterial disminuye gradualmente
• Hay un cambio en el ritmo cardíaco.
• Hay una variación significativa de los signos vitales de referencia
• La producción de orina es> 0,5 ml / kg / h

Tratamiento y manejo del dolor

Beverly entiende que la hipotensión puede deberse a una pérdida de líquido y sangre que no se reemplaza y que conduce a la hipovolemia. El pulso rápido o débil y la piel fría y húmeda son síntomas y se tratan con líquidos o sangre para restaurar el volumen circulante.

La hipertensión puede ser secundaria a dolor, hipertensión preexistente, distensión de la vejiga, hipotermia o compromiso respiratorio. Es importante evaluar por qué y tratar en consecuencia.

El cirujano ordenó una bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA) para el paciente de Cindy. Explicó que la bomba proporciona analgesia inmediata y mantiene un nivel constante de analgésicos en sangre. El paciente puede autoadministrarse una dosis predeterminada de analgesia presionando el botón que SOLO el paciente puede presionar.

Cindy explica que la hipotermia es la temperatura corporal central <95 ° F. Los pacientes en riesgo son personas ancianas, debilitadas o intoxicadas. Las complicaciones incluyen función inmunológica comprometida, sangrado, cicatrización de heridas deteriorada y metabolismo alterado de fármacos. El recalentamiento activo está indicado como tratamiento e implica la aplicación de dispositivos de calentamiento externos; por lo tanto, Beverly debe controlar la temperatura corporal a intervalos de 30 minutos para evitar lesiones en la piel.

Beverly señala que los pacientes inmovilizados, geriátricos u obesos tienen riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) secundario a la inactividad, el posicionamiento y la presión que provocan una disminución de la perfusión y la estasis venosa. Se previene mediante la administración de anticoagulantes y antagonistas de la histamina 2, el uso de dispositivos de compresión secuencial y la deambulación.

La TEV puede provocar embolia pulmonar (EP), que es un coágulo sanguíneo potencialmente mortal en los pulmones y se sospecha en cualquier persona que se queje de dolor torácico, taquipnea, disnea y taquicardia a pesar de recibir tratamiento con O 2 . Otros síntomas son hipotensión, hemoptisis (tos con sangre) y arritmias.

Beverly entiende que la deambulación temprana aumenta el tono muscular, mejora la función gastrointestinal y del tracto urinario, estimula la circulación, conduce a un mejor manejo del dolor, aumenta la capacidad vital y mantiene la función respiratoria normal.

Descarga

La Fase II es para pacientes de cirugía ambulatoria que son transferidos a observación prolongada antes de ser dados de alta a casa o a un centro de atención a largo plazo. Beverly se pregunta cuándo puede suceder esto. Cindy explica los cinco criterios. El paciente:

• está despierto
• tiene signos vitales estables
• no tiene exceso de sangrado / drenaje
• no tiene depresión respiratoria
• tiene una saturación de O 2 > 90%

Se recomiendan trozos de hielo, agua, galletas saladas, etc. durante este período. También se realiza enseñanza posoperatoria para explicar cualquier prescripción domiciliaria. Los pacientes que no recibieron anestesia pasarían directamente del quirófano a la Fase II para el alta.

Beverly también puede juzgar basándose en el Sistema de puntuación Aldrete modificado , un sistema de puntuación de descarga en el que de 9 a 10 indica que está listo. Las categorías son respiración, saturación de O 2 , circulación, conciencia y actividad.

Resumen de la lección

Las enfermeras de la unidad de cuidados postoperatorios (PACU) monitorean y manejan el dolor del paciente, las fluctuaciones en la hemodinámica y las emergencias de las vías respiratorias. En la Fase I, el paciente es monitoreado y evaluado de cerca en cuanto a su estado de las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC) para identificar signos de oxigenación y ventilación inadecuadas.

El dolor del paciente puede controlarse con analgesia controlada por dolor (PCA) que mantiene un nivel constante de analgésico en sangre. Su temperatura está controlada para prevenir la hipotermia. Se puede realizar una evaluación enfocada para observar sistemas corporales específicos y puede incluir evaluaciones neurológicas, genitourinarias, gastrointestinales, del dolor y de laboratorio.

La Fase II permite a los pacientes pasar a observación extendida antes de ser dados de alta. El objetivo del alta es que el paciente alcance puntuaciones de 9 a 10 en el Sistema de puntuación de Aldrete modificado , un sistema de puntuación de descarga que indica la preparación según la respiración, la saturación de O 2 , la circulación, la conciencia y la actividad.