Cómo obtener el historial médico de un paciente

Historial de salud definido

A lo largo del día, es posible que tenga la oportunidad de entablar una conversación con muchas personas. En casa, puede recopilar información de su familia para poder programar los eventos del día. En el trabajo, puede recopilar información de sus compañeros de trabajo para ayudarlo a tomar decisiones comerciales inteligentes.

Obtener un historial médico apropiado es muy parecido a tener una conversación. Un historial médico es una recopilación de información de un paciente que proporciona una imagen de su estado de salud actual. Cuando el historial médico de un paciente se obtiene correctamente, le proporciona al profesional médico datos importantes que ayudarán a hacer un diagnóstico adecuado y a crear un plan de tratamiento beneficioso. En esta lección, aprenderemos sobre los elementos necesarios para obtener un historial médico completo del paciente.

Entrevista al paciente

Una entrevista o consulta con el paciente es la forma más eficaz de obtener una historia clínica. Es una conversación enfocada entre el paciente y el proveedor de atención médica. Es posible que sea necesario adaptar una entrevista con el paciente si el sujeto no puede responder a las preguntas por sí mismo debido a situaciones especiales, como una barrera del idioma, la edad o la capacidad mental disminuida. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la entrevista al paciente se realizará directamente con el paciente.

Tomarse su tiempo al realizar una entrevista a un paciente le permite al paciente contar su historia y compartir sus preocupaciones. Esto ayuda a establecer una relación de confianza y cooperación entre el proveedor y el paciente.

Elementos importantes

Los historiales de salud se pueden organizar de diferentes formas dependiendo del hospital u organización que recopile la información. Los formularios utilizados para registrar el historial pueden estar escritos a mano o computarizados. Independientemente del formato, la mayoría de los historiales médicos tienen como objetivo recopilar la misma información esencial. Echemos un vistazo a los elementos importantes recopilados durante el historial de salud del paciente.

Un paciente a menudo tiene un problema de salud actual que actúa como motivo de la visita de atención médica. Esto se conoce como la queja principal del paciente . Una vez que se ha establecido la queja principal , se recopila un historial de la enfermedad actual o HPI. El HPI es información adicional que se recopila para comprender la imagen completa de la queja principal. Por ejemplo, si el paciente presenta dolor abdominal como síntoma principal, el médico puede pedirle que señale la ubicación del dolor. El médico también puede preguntar sobre la duración e intensidad del dolor, así como sobre los factores agravantes y los signos y síntomas asociados.

Revisión de sistemas

Una revisión de sistemas , o ROS, es una herramienta útil para recopilar información esencial sobre un paciente. Esto implica una evaluación de los sistemas corporales. El ROS puede descubrir signos o síntomas relevantes que el paciente podría haber descartado como sin importancia o sin relación.

Por lo general, una revisión de los sistemas se realiza de la cabeza a los pies, por lo que una revisión integral comenzaría con una evaluación de los ojos, oídos, nariz, boca y garganta. La revisión continuaría con una evaluación de los sistemas cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, genitourinario, musculoesquelético, tegumentario, neurológico y endocrino. El estado mental, la función inmunológica y los cambios de peso también se pueden considerar durante la revisión de los sistemas.

Información Adicional

La identificación de la queja principal del paciente, la recopilación de un historial de la enfermedad actual y la realización de una revisión de los sistemas permite al proveedor de atención médica pintar una imagen bastante clara de la condición del paciente. Sin embargo, para enfocar la imagen por completo, hay algunos elementos más que reunir.

La información adicional que es importante obtener durante un historial médico incluye el historial médico familiar del paciente, que puede revelar pistas sobre los trastornos genéticos. El médico también debe preguntar sobre los medicamentos actuales, así como sobre enfermedades pasadas, hospitalizaciones y exposición a toxinas ambientales. Por último, se deben evaluar el nivel de estrés y los hábitos de salud del paciente, como el tabaquismo, el ejercicio y la rutina de sueño, para determinar si desempeñan un papel en el cuadro de salud actual de la persona.

Resumen de la lección

Revisemos. Un historial médico es una recopilación de información de un paciente que proporciona una imagen de su estado de salud actual. Una entrevista al paciente , que es una conversación centrada entre el paciente y el proveedor de atención médica, es una forma eficaz de obtener un historial médico.

Un paciente a menudo tiene una queja principal , que es un problema de salud actual que actúa como motivo de la visita de atención médica. Una vez que se ha establecido la queja principal , se recopila un historial de la enfermedad actual o HPI. El HPI es información adicional que se recopila para comprender la imagen completa de la queja principal.

En esta lección, también aprendimos sobre una revisión de sistemas , o ROS, que es una herramienta útil para recopilar información que implica una evaluación de los sistemas corporales. También notamos información adicional que es beneficiosa para recopilar durante un historial de salud, como el historial médico familiar del paciente, medicamentos actuales, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, exposición a toxinas ambientales, nivel de estrés y hábitos de salud.

Los resultados del aprendizaje

Al final de la lección, debería poder:

• Describe qué es un historial médico
• Explicar cómo se puede utilizar una entrevista a un paciente para obtener el historial médico de un paciente.
• Discutir los elementos importantes de un historial médico.
• Considere cómo se puede utilizar una revisión de sistemas para recopilar información

Rodrigo Ricardo Editor y fundador