Conceptos básicos de una evaluación inicial del paciente

Nota SOAP como trampolín

Cuando conoce a un paciente por primera vez, la tarea de evaluar su problema y ayudarlo puede parecer abrumadora. Por donde empiezas Bueno, existe un formato útil para documentar su evaluación, llamado nota SOAP, que lo guiará simultáneamente durante toda la visita del paciente.

Una nota SOAP es un método completo, pero eficiente, de registrar su encuentro con un paciente. El término ‘SOAP’ es un acrónimo de:

• Subjetivo
• Objetivo
• Evaluación
• Plan

Echemos un vistazo más de cerca a cada uno de estos términos. Cuando se combinan, ¡se completará una visita completa con un paciente!

Parte subjetiva de una nota SOAP

La parte subjetiva de la evaluación de un paciente implica todo lo que el paciente quiere decirle desde su perspectiva. ¿Cómo obtiene su punto de vista sobre el problema? Simplemente pregunta. Por ejemplo, puede comenzar preguntando «¿Qué te molesta hoy?» La paciente, a la que llamaremos María, responde con ‘tengo un resfriado’.

Lo más probable es que esto sea todo lo que un paciente necesita para comenzar a contarle su historia. A medida que avanza la historia, es posible que deba hacer más preguntas para aclarar aún más la situación. Por ejemplo, puede decir ‘Entiendo que tiene un resfriado. ¿Cuándo empezo? ¿Qué síntomas estás experimentando? ¿Has probado algo para sentirte mejor?

Durante la entrevista inicial, el médico obtiene toda la información subjetiva del paciente.

Toda la información obtenida de la narración del paciente se conoce como «subjetiva», o también puede denominarse «historia». La parte subjetiva de una evaluación es muy importante. Ayuda a guiar el siguiente paso del proceso, el examen objetivo.

Parte objetiva de una nota SOAP

La parte objetiva de la evaluación de un paciente incluye todo lo que puede observar con sus propios ojos. Más específicamente, esta parte del proceso implica un examen físico.

Un buen lugar para comenzar es con los signos vitales , que incluyen frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura y presión arterial. Esta información básica puede decirle mucho sobre el estado general de un paciente. Si todos los signos vitales están dentro de los límites normales, puede estar seguro de que el paciente no necesita atención de emergencia. Ahora puede proceder a un examen regular.

El examen físico le da al proveedor información objetiva.

El examen físico que elija realizar debe basarse en el problema principal del paciente. Volvamos a nuestra paciente María. Dado que se queja de un resfriado, querrá realizar un examen físico específicamente dirigido a su queja. Por lo tanto, sería prudente examinar sus oídos, nariz, garganta y también su sistema linfático.

Además, es prudente evaluar el corazón y los pulmones de un paciente durante cualquier encuentro. Dado que el corazón latiendo y los pulmones que respiran son esenciales para la vida, se considera fundamental saber que estos son estables en su paciente, independientemente del problema que se presente.

Porción de evaluación de una nota SOAP

Durante la evaluación , toma toda la información que ha obtenido de las partes subjetiva y objetiva y la utiliza para identificar el problema. Esto también puede denominarse «diagnóstico».

Volvamos una vez más a nuestra amiga María. Según la información recopilada en la entrevista inicial y el examen físico, identifica el problema de María como sinusitis (una infección de los senos nasales). Identificar el problema de un paciente es una gran hazaña, por lo que debe estar muy orgulloso de sí mismo. Pero ahora, ¿qué vas a hacer al respecto?

Planificar parte de una nota SOAP

La parte final de cualquier encuentro con un paciente es formular un plan de atención . Esta sección detalla lo que planea hacer para ayudar a aliviar el problema del paciente. Un plan de atención puede incluir medicamentos, pruebas de laboratorio, imágenes u otras pruebas médicas. También puede incluir modificaciones en el estilo de vida que el paciente necesita implementar. En verdad, un plan de atención involucra cualquier dato que usted crea que ayudará a resolver el problema y evitar que vuelva a ocurrir.

A menudo, pero no siempre, los medicamentos forman parte del plan de atención del paciente. Otras intervenciones pueden incluir la solicitud de pruebas o la derivación a un especialista.

¿Qué deberías hacer por Mary? Bueno, lo más probable es que deba recetarle un antibiótico y ofrecerle a Mary un antihistamínico para ayudar con sus síntomas hasta que el antibiótico surta efecto. Por último, puede animarla a que llame si sus síntomas no mejoran.

Ejemplo de una nota SOAP completa

El siguiente es un ejemplo de cómo se vería una nota SOAP completa. No se preocupe si no comprende todas las abreviaturas médicas, que se tratan en otra lección.

S: Una mujer de 33 años se presenta para la evaluación de un «resfriado» que comenzó hace dos semanas. Ella informa secreción amarilla de la nariz y dolor facial. Ella niega haber experimentado dolor de oído, dolor de garganta o fiebre. Ha tomado Sudafed sin alivio.

O: HR: 72 RR: 16 BP: 110/72 Temp: 98,7 grados. En el examen, las membranas timpánicas del paciente son normales. La garganta es normal. Conducto nasal derecho con exudado amarillo espeso. Dolor a la palpación de los senos frontales derechos. Se observa linfadenopatía leve. Los pulmones están limpios. La frecuencia cardíaca es regular, no se notan soplos.

A: sinusitis

P: Augmentin 875 mg VO BID durante 10 días. Se recomienda que el paciente tome Zyrtec o Claritin de venta libre. Si los síntomas no mejoran en la próxima semana o empeoran, debe comunicarse con el consultorio para recibir más atención.

Esta nota SOAP es un ejemplo de una evaluación de un paciente que probablemente la haya realizado una enfermera especializada, un asistente médico o un médico. Sin embargo, tenga en cuenta que este mismo formato puede ser utilizado por cualquier nivel de proveedor de atención médica.

Por ejemplo, digamos que es enfermera. Su turno comienza con usted evaluando el estado de su paciente. Comenzaría preguntando cómo se siente el paciente o si algo le molesta (subjetivo). Luego, obtendría los signos vitales y realizaría un examen personalizado (objetivo). Evaluará si hay algún problema (evaluación) y luego, si es necesario, tomará medidas para remediar el problema (planificar).

Resumen de la lección

Evaluar a un paciente puede parecer abrumador al principio; sin embargo, si sigue el formato SOAP, descubrirá rápidamente el problema y podrá ofrecer ayuda. Recuerde, ‘S’ significa subjetivo : ¿qué puede decirle el paciente sobre el problema percibido? ‘O’ significa objetivo : ¿qué puedes ver con tus propios ojos? ‘A’ significa evaluación : ¿cuál es el problema o diagnóstico? ‘P’ significa plan : ¿qué vas a hacer con el problema? ¡Y voilá! Ha navegado con éxito su evaluación inicial de un paciente.

Descargo de responsabilidad médica: la información de este sitio es solo para su información y no sustituye el consejo médico profesional.

Rodrigo Ricardo Editor y fundador