Ejemplos de notas SOAP en enfermería

¿Qué son las notas SOAP?

Las enfermeras pueden sentir que se les da una gran canasta de ropa sucia para lavar cuando atienden a los pacientes. Se les presenta una gran cantidad de información diferente que debe recopilarse y clasificarse antes de llevar a cabo intervenciones específicas. La información también debe estar claramente documentada para que otros proveedores de salud puedan comprender y hacer su parte en el cuidado del paciente.

Al igual que separar la ropa sucia de la limpia, las notas SOAP son las que utilizan las enfermeras para separar toda la información insignificante sobre los pacientes de la información importante. Muestra lo que les está sucediendo a los pacientes de manera ordenada y organizada. Esto facilita que otros miembros del cuidado de la salud comprendan y atiendan a los pacientes de manera más eficaz.

¿Qué significa SOAP?

Hay cuatro componentes que forman estas notas que componen el acrónimo SOAP :

S es subjetivo , o lo que dicen los pacientes sobre su situación. Incluye las quejas, sensaciones o preocupaciones del paciente. En la mayoría de los casos, es la razón por la que el paciente vino a ver al médico. Aquí hay unos ejemplos:

• El paciente se quejaba de un fuerte dolor en el lado derecho de la cabeza.
• El paciente manifestó tener dolor de garganta y escalofríos.
• La paciente mencionó que le picaba todo el cuerpo.
• El paciente estaba preocupado por no poder dormir durante tres días.
• El paciente quería ver al médico para su examen físico anual.

O es por objetivo , o lo que las enfermeras ‘observan’ en los pacientes. Incluye expresiones faciales, lenguaje corporal y resultados de pruebas. Las enfermeras pueden realizar un examen físico donde se obtienen más datos. Algunos ejemplos incluyen:

• El paciente hizo una mueca al mover su pierna derecha.
• El paciente evitó el contacto visual directo.
• La lectura de la presión arterial del paciente era alta.
• El latido del corazón suena irregular.
• La piel se sentía fría y húmeda.

A es para análisis o evaluación . Las enfermeras hacen suposiciones sobre lo que está sucediendo con los pacientes basándose en la información que obtuvieron. Aunque estas evaluaciones no son el diagnóstico médico que hacen los proveedores de atención médica, aún identifican problemas importantes o cuestiones que deben abordarse. Algunos ejemplos incluyen:

• El paciente tiene riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.
• El paciente parece muy ansioso.
• El paciente tiene dificultad para respirar.
• La herida parece estar infectada.
• El paciente no tuvo un examen físico el año pasado.

P es para plan . Las enfermeras toman decisiones sobre cómo brindar atención en función de las necesidades y habilidades específicas del paciente. Las intervenciones también deben ser realistas y mensurables para que se pueda evaluar su eficacia. Esto puede incluir tratamientos, medicamentos, educación y consultas a otros miembros del equipo de atención médica.

Escenario de muestra

Veamos cómo la enfermera escribiría una nota SOAP en este escenario:

María es una mujer hispana de 56 años a la que el cirujano Dr. Johnson le extirpó el apéndice ayer. Hoy, mientras está acostada en la cama del hospital, María se queja de un dolor punzante en el abdomen. Solo ha comido el 25% de su desayuno y se ha levantado de la cama para ir al baño dos veces desde la cirugía. Su esposo se encuentra actualmente junto a su cama.

La enfermera escribiría la siguiente nota SOAP después de ver al paciente:

Subjetivo : la paciente se queja de un dolor punzante en el cuadrante inferior derecho de su abdomen con un nivel de dolor de 7 sobre 10. Dijo que comenzó a doler esta mañana alrededor de las 9:00 am.

Objetivo : La paciente gime, se sujeta el costado derecho y hace muecas con el movimiento.

Evaluación : el paciente siente dolor en el lugar de la incisión quirúrgica.

Plan : De acuerdo con el registro de administración de medicamentos, el paciente debe recibir medicamentos para el dolor. Le daré esto al paciente y le preguntará sobre su nivel de dolor nuevamente en 15 minutos.

Resumen de la lección

Las notas SOAP son una forma de que las enfermeras organicen la información sobre los pacientes. SOAP significa subjetivo , objetivo , evaluación y plan . Las enfermeras toman notas para cada uno de estos elementos con el fin de proporcionar información clara a otros profesionales de la salud.

Notas SOAP

La siguiente tabla muestra lo que significa cada letra en las notas SOAP:

Los resultados del aprendizaje

Después de ver esta lección en video sobre notas SOAP, puede intentar hacer lo siguiente:

• Identificar los cuatro componentes de las notas SOAP
• Reconocer los propósitos de las notas SOAP
• Escriba notas SOAP simples para un escenario hipotético con un paciente