Evaluación de riesgos en la atención médica: definición, usos y resultados

¿Alguien entiende el seguro médico?

¿Qué tan bien comprende la industria de los seguros médicos en este país? Si eres como la mayoría de las personas, respondiste «nada bien». La industria de los seguros médicos en los Estados Unidos es muy complicada y compleja. Para empeorar las cosas, las leyes, políticas y regulaciones de seguros médicos cambian y se actualizan constantemente.

Dos partes importantes de la industria de los seguros de salud son la evaluación de riesgos y el ajuste de riesgos. Esta lección repasará estas dos áreas y mostrará cómo juegan un papel en el proceso de atención médica.

Evaluación de riesgos

La evaluación de riesgos en el cuidado de la salud se refiere al proceso de calcular y evaluar el estado de salud actual de una persona e identificar los factores de riesgo para la salud. La evaluación de riesgos para la salud toma en consideración muchos factores, tales como:

• Años
• Sexo
• Altura y peso corporal
• Niveles de presión arterial y colesterol
• Problemas de salud previos
• Historial de salud familiar

Para poner esto en perspectiva, realicemos una evaluación rápida de los riesgos de salud de Jim y Greg, quienes tienen 43 años y miden 5 pies y 11 pulgadas de alto.

• Jim pesa 289 libras, fuma y recientemente le diagnosticaron diabetes; tanto su padre como su abuelo murieron de ataques cardíacos, y Jim tiene presión arterial alta y colesterol.
• Greg pesa 160 libras, no fuma y no tiene problemas de salud previos ni antecedentes familiares de problemas de salud; tiene presión arterial y niveles de colesterol normales.

Al comparar a estos dos hombres, Jim tendrá una puntuación de evaluación de riesgo de salud mucho más alta que Greg. Cabe señalar que los problemas de salud que han ocurrido más recientemente (por ejemplo, el año pasado) generalmente afectarán la puntuación de la evaluación de riesgos más que los problemas de salud que ocurrieron hace mucho tiempo.

Curiosamente, las puntuaciones de la evaluación de riesgos para la salud se pueden utilizar para predecir la frecuencia con la que una persona faltará al trabajo. Una persona con una puntuación más alta en la evaluación de riesgos para la salud tiene más probabilidades de tener más ausencias en el trabajo. Además, estos puntajes pueden servir como una excelente herramienta de medición para ayudar a evaluar la efectividad de las actividades de promoción de la salud en el lugar de trabajo. Por ejemplo, considere una gran empresa que ofrece a sus empleados una membresía gratuita en un gimnasio durante un año. La empresa puede realizar evaluaciones de riesgo para la salud de cada uno de sus empleados al principio y al final del año para determinar si quienes usaron el gimnasio pudieron bajar sus puntajes en comparación con quienes no usaron el gimnasio.

Ajuste de riesgo

Según CuidadoDeSalud.gov, el ajuste de riesgo es el «proceso que tiene en cuenta el estado de salud subyacente y el gasto en salud de los afiliados a un plan de seguro cuando se analizan los resultados o los costos de atención médica». El «estado de salud» se puede determinar mediante la evaluación de riesgos para la salud.

Usemos a Jim como ejemplo. Se determinó que el puntaje de evaluación de riesgo de salud de Jim es bastante alto. Debido a que su puntuación en la evaluación de riesgos para la salud fue alta, se espera que tenga peores resultados de salud. Esto significa que se espera que tenga más visitas al médico, tome más medicamentos, tenga un mayor riesgo de hospitalizaciones y reciba más tratamientos médicos en comparación con alguien con un puntaje de evaluación de riesgo de salud más bajo. Dado que se espera que sus resultados de salud sean peores, también se espera que sus costos de atención médica sean más altos. Todos estos factores pueden afectar las tarifas del seguro médico.

Resumen de la lección

La evaluación de riesgos en el cuidado de la salud se refiere al proceso de calcular y evaluar el estado de salud actual de una persona e identificar los factores de riesgo para la salud. Los factores como la edad, el sexo, el peso corporal, la altura, los problemas de salud previos, los antecedentes de salud familiar, la presión arterial y los niveles de colesterol se tienen en cuenta al evaluar el riesgo para la salud.

Según CuidadoDeSalud.gov, el ajuste de riesgo es el «proceso que tiene en cuenta el estado de salud subyacente y el gasto en salud de los afiliados a un plan de seguro cuando se analizan los resultados o los costos de atención médica». Debido al ajuste de riesgo, alguien que tiene una puntuación de evaluación de riesgo de salud más alta tiene más probabilidades de tener malos resultados de salud y, por lo tanto, es más probable que tenga costos de atención médica más altos. Todos estos factores afectarán el precio del seguro médico.

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Rodrigo Ricardo Editor y fundador