Rodrigo Ricardo

Gestión de la utilización y mejora de la calidad en la asistencia sanitaria

Publicado el 6 noviembre, 2020

Gestión de utilización

En 2015, la industria de la salud se enfrentó a un gran cambio en la forma en que se producían los reembolsos, pasando de una estructura de pago por servicio a una basada en el valor. El reembolso basado en el valor brinda atención de menor costo con un enfoque en una mayor calidad. Está diseñado para que el proveedor, los pacientes y el pagador se beneficien de este enfoque comprometido. Por ejemplo, un objetivo basado en valores es cero infecciones relacionadas con la atención médica.

Casey es una enfermera comprometida con mejorar la calidad, garantizar la seguridad y reducir los costos para sus pacientes y su organización. Hace cuatro días ingresó un paciente que había sufrido una sobredosis. Casey ha estado siguiendo el caso y participará en la gestión y revisión de la utilización.

La gestión de la utilización es la coordinación de la gestión de costes y la gestión de la atención basada en la calidad, la eficacia, la eficiencia y la reducción de residuos. La revisión de la utilización es la evaluación del encuentro del paciente para determinar la necesidad de los servicios que se brindarán, la contención de costos y el respaldo de una atención de calidad.

Casey está monitoreando el viaje del paciente en busca de oportunidades que ayuden a reducir el costo mientras se mantiene la calidad como una alta prioridad. ¡A veces es un acto de malabares! Casey debe vigilar atentamente el cuidado de su paciente y comunicar cualquier variación que pueda ponerlo en peligro o disminuir la eficiencia.

Estrategias para la gestión de la utilización

Casey está utilizando las herramientas de revisión de la utilización para defender al paciente y la organización. Su paciente será evaluada siguiendo las siguientes pautas:

  • Garantizar que la atención sea adecuada y necesaria
  • Seguimiento de la atención brindada
  • Intervenir en cuestiones de calidad y seguridad
  • Conectando pacientes dentro de la red sanitaria
  • Gestionar la transición al hogar, a otras instalaciones o a los recursos comunitarios.
  • Evaluar brechas en la atención
  • Alertar al personal y a los proveedores sobre inquietudes o cambios en la condición del paciente
  • Comunicarse con la fuente del pagador (fundamental para la verificación de la cobertura, acuerdo con el plan de atención, etc.)
Componentes UR

Las revisiones de utilización pueden mejorar todo el proceso de atención al ser diligentes en los detalles. La tecnología del cuidado de la salud puede localizar información importante del paciente, y el software UR (como InterQual y Millman) ayuda a calificar a los pacientes para la atención según los criterios proporcionados.

Los elementos de calificación incluyen la gravedad de la enfermedad y la intensidad del servicio prestado. Esto debe estar documentado en el historial médico del paciente e ingresado en el software InterQual o Millman para que los pagadores aprueben la estadía.

Revisión de las fases de utilización

Hay una fase previa, concurrente y retrospectiva de revisión de la utilización.

Fase de revisión UR Acciones durante la revisión
Revisión previa Determina qué procedimientos, pruebas, medicamentos y la duración de la estadía estarán cubiertos y requieren aprobación previa.
Revisión concurrente Evalúa la atención del paciente a medida que se produce con un informe diario a los pagadores.
Revisión retrospectiva Evaluación de la atención del paciente después de que se haya realizado el tratamiento. El pagador puede aprobar o rechazar

Los pacientes con sobredosis deben estabilizarse antes de que pueda comenzar cualquier evaluación y tratamiento psiquiátricos. La paciente de Casey califica para más días aprobados en el hospital porque su paciente está en un ventilador y recibiendo medicamentos para controlar la frecuencia cardíaca. Su paciente está en la unidad de cuidados intensivos y no ha recuperado el conocimiento. Casey está en contacto con el equipo de atención y la fuente de pago todos los días.

Mejora de la calidad de la atención

Mejorar la calidad de la atención al paciente de Casey requiere la supervisión de la unidad, el uso de prácticas basadas en evidencia, el monitoreo de las iniciativas de mejora del desempeño y la planificación de los próximos pasos.

Casey se hace estas preguntas:

  • ¿Está esta unidad informando problemas de seguridad sin culpa?
  • ¿Están los proveedores siguiendo las pautas para este paciente?
  • ¿Está ocurriendo la participación del paciente y la familia?
  • ¿Cuál es el estado del paciente y la respuesta del equipo sanitario?
  • ¿Existe un monitoreo continuo de la mejora del desempeño con datos para respaldar si los cambios están funcionando o no?
  • ¿Hay servicios de interpretación disponibles?
  • ¿Esta unidad participa en actividades para reducir la infección?
  • ¿Los proveedores participan en la mejora de la calidad?
  • ¿Es correcta la lista de medicamentos y alergias en el hogar?

Los objetivos de Casey para su paciente son que deje la instalación neurológicamente estable, sin una infección del tracto urinario o relacionada con el ventilador, y que toda su piel esté sana e intacta. Cualquier compromiso de lavado de manos estéril, aséptico y riguroso podría ser trágico y costoso.

Resumen de la lección

En 2015, el reembolso basado en el valor llegó a un menor costo de la atención con un enfoque en una mayor calidad. La gestión de la utilización es la coordinación de actividades que reducen los costos y el desperdicio al tiempo que aumentan la calidad y la eficiencia. La revisión de la utilización es la evaluación del encuentro del paciente para asegurarse de que lo que se está haciendo es necesario, manteniendo los costos bajos, evitando el desperdicio y apoyando las iniciativas de calidad.

La gestión de la utilización abarca lo siguiente para lograr esos objetivos:

  • Garantizar que la atención sea adecuada y necesaria
  • Seguimiento de la atención brindada
  • Intervenir en cuestiones de calidad y seguridad
  • Manejo del hogar de transición, otras instalaciones y recursos comunitarios
  • Evaluar las brechas en la atención enfocadas en prácticas basadas en evidencia e intervenir
  • Alertar al personal y a los proveedores sobre inquietudes o cambios en la condición del paciente
  • Comunicarse con la fuente del pagador

Los criterios de la fuente del pagador pueden revisarse antes de la atención, al mismo tiempo (durante la atención) y retrospectivamente para determinar la aprobación y el pago de los servicios. Las iniciativas de calidad apoyan los objetivos de la revisión de la utilización.

Se establecen iniciativas de mejora de la calidad para mejorar los resultados de los pacientes. Pueden incluir asegurarse de que se sigan las pautas, que los problemas de seguridad se informen sin culpas y que se controle el estado del paciente y la respuesta del equipo. También pueden solicitar la participación del paciente y la familia, servicios de interpretación y actividades para reducir las infecciones.

Descargo de responsabilidad médica: la información de este sitio es solo para su información y no sustituye el consejo médico profesional.

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