Mantenimiento de registros
Digamos que le encanta cocinar. Un día se te ocurrió una forma nueva y genial de hacer salsa para espaguetis. Agrega todas las especias adecuadas en las cantidades adecuadas y el resultado es delicioso. Pero digamos que olvidó escribir la receta. Sin un registro de cómo hizo su fabulosa salsa, nunca podrá volver a prepararla. Al igual que un cocinero necesita mantener registros detallados sobre los ingredientes, una enfermera debe mantener registros detallados de los pacientes.
El mantenimiento de registros es el acto de organizar y documentar información relevante para el tratamiento de un paciente. Los buenos registros de pacientes incluyen detalles bien documentados sobre la atención del paciente y la respuesta del paciente a esa atención. En esta lección, aprenderá por qué es importante el mantenimiento de registros adecuados y los principios que deben seguirse para garantizar un mantenimiento de registros adecuado.
Importancia
Un registro de paciente es una documentación permanente de la atención de un paciente por parte de un proveedor de atención médica. Si bien puede parecer que una enfermera está interrumpiendo el tratamiento para escribir notas, los registros de los pacientes son de vital importancia para la atención continua de un paciente. Considere esto: una enfermera puede encontrarse con 20 pacientes diferentes en un día. Es imposible recordar detalles sobre cada uno de estos encuentros con pacientes.
Las enfermeras deben aprender los principios de un buen mantenimiento de registros, porque estos registros sirven como un historial de la atención del cliente, revelan patrones en el progreso de un paciente, guían las decisiones de atención futuras, respaldan la facturación financiera e incluso pueden usarse como evidencia si surgen problemas legales.
Principios
¿Recuerdas cuando hablamos de la importancia de anotar la receta de tu deliciosa salsa de espagueti? Bueno, digamos que se acordó de anotar los ingredientes. Sin embargo, la próxima vez que sacó la receta, estaba tan llena de marcas de borrado, abreviaturas confusas y escritura ilegible que no podía seguirla. Al igual que una receta, los registros de un paciente deben estar completos y escritos con claridad para que sean útiles.
Existen principios generales que las enfermeras deben seguir para garantizar que los registros hagan su trabajo. Los registros deben escribirse lo antes posible después de un encuentro con un paciente. Esta acción rápida hace que sea más probable que no se olviden detalles importantes. Por supuesto, tomar notas lo antes posible no significa que deban apresurarse. Tómese el tiempo suficiente para asegurarse de que todas las notas se graben ordenadamente. Los registros de los pacientes deben ser claros y legibles.
Si no está satisfecho con la claridad de una nota que toma, recuerde que los registros nunca deben ser alterados o destruidos sin la debida autorización. Si hace algo mal, no borre los errores, en su lugar dibuje una línea a través del error y luego firme y feche la corrección.
Los registros deben incluir notas sobre la atención que se brindó, los problemas que surgieron y las acciones tomadas para resolver el problema. También debe documentar si un paciente rechaza un tratamiento. Por ejemplo, un paciente se queja de que la medicación que le dieron en la última visita le hizo sentir náuseas y no desea continuar con ese tratamiento. La enfermera debe registrar la medicación y la queja del paciente, para alertar al médico y orientar futuras prescripciones.
Si bien puede parecer tedioso, cada registro de paciente debe incluir la fecha, la hora y una firma. Estos elementos ayudan a desarrollar un cronograma para el progreso del paciente y podrían resultar vitales si se necesitan las notas del paciente en un caso legal. También es útil utilizar terminología y abreviaturas estándar, por lo que no hay confusión entre los profesionales que podrían necesitar revisar los registros de un paciente.
Desea evitar declaraciones vagas que estén abiertas a interpretación. Por ejemplo, si escribe que el paciente parece estar mejor, debe explicar qué le hizo llegar a esta conclusión. Explique cualquier evidencia que observe que apoye este punto de vista, como: el paciente era hablador y respondió a las preguntas de manera coherente.
Y tenga en cuenta que los registros de los pacientes son confidenciales. Por lo tanto, las enfermeras deben mantener los registros de forma confidencial para proteger la privacidad y los derechos del paciente. Nunca deje registros de pacientes donde puedan ser vistos por ojos no autorizados.
Resumen de la lección
Revisemos. El mantenimiento de registros es el acto de organizar y documentar información relevante para el tratamiento de un paciente. Un registro de paciente es una documentación permanente de la atención de un paciente por parte de un proveedor de atención médica. Estos registros sirven como un historial de la atención del cliente, revelan patrones en el progreso de un paciente, guían las decisiones de atención futuras, respaldan la facturación financiera y pueden usarse como evidencia si surgen problemas legales.
Los principios de grabación incluyen lo siguiente:
Los registros deben escribirse lo antes posible después de un encuentro con un paciente, deben ser claros y legibles y nunca deben modificarse o destruirse sin la debida autorización. Si hace algo mal, no borre los errores, en su lugar dibuje una línea a través del error y luego firme y feche la corrección. Los registros deben incluir notas sobre la atención que se brindó, los problemas que surgieron y las acciones tomadas para resolverlos. Documente si un paciente rechaza un tratamiento. Incluya la fecha, la hora y una firma. Utilice terminología y abreviaturas estándar y evite declaraciones vagas que estén abiertas a interpretación. Las enfermeras deben mantener los registros de forma confidencial.
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