Creación y evaluación de listas de problemas de pacientes para priorizar las condiciones

¿Qué es una lista de problemas del paciente?

Una lista de problemas del paciente es una lista completa de todos los problemas médicos de un paciente, todo en un solo lugar. Con el avance del mantenimiento de registros electrónicos, las listas de problemas están desempeñando un papel cada vez más importante en la indexación de problemas particulares dentro del registro médico de un paciente. Si bien todavía no existe un enfoque estándar único para crear listas de problemas de pacientes, son sin duda un aspecto de la comunicación de vital importancia dentro del lenguaje interdisciplinario de la atención médica.

¿Qué aspecto tiene una lista de problemas del paciente?

En términos generales, las listas de problemas de los pacientes aparecen en cualquier documentación del paciente que registre una visita al consultorio u hospitalización reciente. Es, en esencia, un resumen del plan general, es decir, una instantánea de la salud de un paciente en ese momento en particular. Si bien las listas de problemas de pacientes no son necesariamente nuevas en el continuo de la atención médica, en esta era de mantenimiento de registros electrónicos, están comenzando a reemplazar las notas escritas a mano en muchos sistemas.

Si su institución ya utiliza un sistema de mantenimiento de registros electrónicos, es probable que tengan su propio formato a seguir al crear una lista de problemas de pacientes. Sin embargo, las instituciones en las que la redacción de notas en formato largo sigue siendo el estándar aún pueden hacer uso de listas de problemas. De hecho, es probable que la mayoría de los proveedores que trabajan en estos entornos ya lo estén haciendo.

Un ejemplo perfecto de esto es la clásica nota SOAP . En una nota SOAP, se documentan los datos subjetivos informados por el paciente (la ‘S’), seguidos de los datos objetivos medibles (O), luego cualquier dato de evaluación clínica (A) y, finalmente, el plan clínico (P). En términos generales, muchos proveedores de atención médica utilizan las secciones de «evaluación» o «plan» de una nota SOAP de formato largo para crear su lista de problemas del paciente.

Es una buena práctica que una lista completa de problemas del paciente comience con los problemas más agudos y recientes y avance hacia los menos agudos, los menos recientes. Una lista completa de problemas debe contener lo siguiente:

1. Queja de presentación aguda y / o diagnóstico.

Este es el tema que llevó al paciente a buscar interacción con el sistema de salud, y siempre debe aparecer primero en la lista. Si el paciente es nuevo o aún no tiene un diagnóstico, aquí puede funcionar enumerar la queja principal y las posibles opciones para un diagnóstico diferencial . Un diagnóstico diferencial es un diagnóstico probable que un proveedor de atención médica está tratando de descartar para llegar al diagnóstico final. Por lo general, esto se hace mediante la recopilación de información que retrata el panorama médico completo de lo que está sucediendo y utiliza estrategias de prueba específicas adecuadas.

2. Condiciones episódicas o incidentales (por ejemplo, embarazo o un esguince de tobillo, aparentemente sin relación con ninguna condición subyacente presente o existente).

Estas son condiciones que deben tenerse en cuenta, pero no están necesariamente relacionadas con la queja de presentación o el diagnóstico principal. Sin embargo, deben documentarse, ya que son una parte esencial de una lista holística de problemas y son relevantes para la condición del paciente en esa visita en particular.

3. Condiciones médicas crónicas preexistentes

Esta es la parte de la lista que tiene el potencial de ser bastante larga. Esta sección de la lista de problemas debe incluir cualquier condición crónica subyacente que tenga un paciente. Esto significa todo, desde diabetes y enfermedades cardíacas hasta cualquier problema psiquiátrico / conductual o de adicción. La fecha del diagnóstico debe incluirse aquí siempre que sea posible, y lo ideal es que las condiciones se enumeren en orden cronológico para facilitar la indexación y la referencia rápida por parte de otros profesionales médicos.

Esto es parte de una lista completa de problemas que quizás desee abreviar cuando haga una lista de problemas específicos, pero más sobre eso en un minuto.

4. Cualquier otra condición o circunstancia que pueda afectar la toma de decisiones del paciente.

En esta sección, se debe anotar cualquier otra consideración que pueda afectar el proceso de toma de decisiones de un paciente. Esto incluye cosas como prácticas religiosas o culturales, antecedentes de dependencia química u otras circunstancias especiales que los propios pacientes puedan considerar importantes. Sin embargo, también debe tenerse en cuenta que estas consideraciones, si son pertinentes a cualquiera de los otros elementos «superiores» en la lista de problemas (en particular, el diagnóstico agudo), pueden anotarse junto con dicho problema enumerado.

Listas de problemas del paciente y contexto

Si bien, como proveedor de atención médica, es una buena práctica proporcionar algún tipo de lista de problemas del paciente cada vez que documente los resultados de su examen en la ficha del paciente, eso no quiere decir que tendrá que proporcionar una lista exhaustiva de problemas del paciente cada vez. Así como realizaría un examen centrado en un paciente que presenta un problema en particular, también documentará una lista de problemas centrada . Este tipo de lista se enfoca en los problemas agudos e inmediatos que llevaron al paciente a buscar atención, toma nota de cualquier condición subyacente en curso relevante y guarda las listas más completas y exhaustivas para las visitas al consultorio de rutina y los exámenes físicos anuales.

Escenario de ejemplo

Paul es un hombre de 34 años que estaba cortando leña en casa cuando sintió que algo le entraba en el ojo. Se presentó al departamento de emergencias con un ojo rojo e inflamado. Paul es un diabético tipo 2 que controla su nivel de azúcar en la sangre con la dieta, es obeso y tiene presión arterial alta y apnea del sueño. Los signos vitales de Paul son todos normales y afirma que, aparte de su ojo, se encuentra en su estado de salud normal. Después de enjuagar con éxito una pequeña partícula de madera del ojo de Paul, el ojo está rojo pero su examen de la vista es normal.

El enfermero practicante, utilizando una nota de formato largo, puede incluir una lista de problemas enfocada en la sección de ‘plan’ de la nota que se ve así:

1. Cuerpo extraño, ojo IZQUIERDO: se encontró una pequeña partícula de madera, que se eliminó enjuagando con 20 cc de solución salina normal al 0,9%. Examen de la vista dentro de los límites normales en todos los campos.
2. Diabetes tipo II: estable, controlada por dieta
3. Obesidad
4. Apnea del sueño

Resumen de la lección

Las listas de problemas de pacientes funcionan como un medio para organizar todos los problemas médicos de una patente en un solo lugar, lo que facilita la indexación, documentación y referencia de los problemas de los pacientes en todo el proceso de atención médica. Muchos proveedores de atención médica ya lo están convirtiendo en una práctica de documentación en documentación de formato largo, como las notas SOAP , que documentan información subjetiva, objetiva, de evaluación y del plan de atención general.

El contexto es importante con las listas de problemas de los pacientes, y los proveedores de atención médica deben centrarse en listas que sean apropiadas para el tipo de interacción de atención médica que se está produciendo. En ciertas circunstancias, puede ser apropiado hacer una lista de problemas enfocada que se dirija al problema que se presenta y cualquier condición pertinente.

En la parte superior de cualquier lista de problemas del paciente debe estar el síntoma de presentación aguda y / o el diagnóstico. Esto es lo que inspiró al paciente a buscar atención médica. Si el paciente aún no tiene un diagnóstico, documentar un diagnóstico diferencial puede ayudar a otros proveedores de atención médica a comprender la dirección actual del tratamiento y proporcionar información sobre lo que se está considerando y / o descartando.

Rodrigo Ricardo Editor y fundador