No resuelva los problemas demasiado rápido
Aunque el impacto es perjudicial, muchas empresas se quedan estancadas al identificar lo que creen que es un problema y tomar medidas inmediatas para solucionarlo. Por supuesto, no está mal resolver problemas. Si tenemos que resolver problemas, ¿por qué no implementamos sus soluciones lo más rápido posible para minimizar el daño? De hecho, existen algunas razones realmente convincentes para no identificar o resolver problemas con demasiada rapidez.
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Lo que los gemelos de un actor nos pueden decir sobre la gestión del cambio
A fines de 2017, el actor Dennis Quaid y su esposa dieron a luz gemelos. Mientras estaba en el hospital, una enfermera preparó y administró lo que ella creía que eran 10 unidades del fármaco anticoagulante heparina. En realidad, el RN había elaborado 10.000 unidades de la droga. Afortunadamente, los gemelos y una víctima infantil adicional sobrevivieron al error. Usemos este ejemplo del mundo real mientras recorremos el proceso de gestión del cambio.
Definición de la gestión de cambios
Nadie lo sabe todo, y no reconocer esto es por qué la gestión del cambio es tan importante para las organizaciones. A veces denominada control de cambios, la gestión de cambios es un proceso que limita la capacidad de las personas para iniciar cambios importantes sin toda la información necesaria.
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Una buena gestión del cambio limita los cambios reaccionarios instintivos y los reemplaza con un proceso que:
- Determina que vale la pena resolver un problema
- Identifica con precisión la causa raíz del problema
- Se centra en corregir procesos defectuosos en lugar de personas defectuosas
- Escucha a todas las partes interesadas
- Planifica, prueba, ejecuta y supervisa adecuadamente el cambio.
Encontrar una causa raíz
Un análisis de la causa raíz es un pilar fundamental de la gestión del cambio. A menudo referido por sus iniciales RCA, el término es realmente un nombre elegante para preguntar «por qué» repetidamente hasta que llegamos a la respuesta correcta. Este proceso es fundamental para la gestión de cambios, ya que no identificar la causa raíz desperdiciará recursos sustanciales para solucionar algo que no es un problema.
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Durante el análisis de la causa raíz del error de medicación, el hospital identificó una serie de debilidades que causaron el error. Ningún problema por sí solo habría provocado la sobredosis, sino cuando todos se cometieron en sucesión. Al determinar la función de cada error en el proceso general, el hospital pudo elaborar un plan de gestión de cambios muy eficaz para evitar errores futuros.
Problemas de proceso, no problemas de personas
En un caso como este, es increíblemente fácil señalar con el dedo a la enfermera. Después de todo, era su responsabilidad exclusiva administrar la medicación correcta. Sin embargo, esa explicación es inexacta y simplista. Esto es lo que realmente contribuyó al error:
- El fabricante del medicamento, Baxter Pharmaceuticals, produjo ambas concentraciones del medicamento en envases casi idénticos. (Por lo tanto, es muy fácil mezclar los dos tipos diferentes).
- Un técnico de farmacia no pudo realizar una doble verificación requerida con otro técnico antes de almacenar la caja del medicamento con el medicamento. Como resultado, el técnico colocó la concentración incorrecta en el cajón incorrecto.
- La enfermera que administró el medicamento no realizó los controles necesarios antes de administrar el medicamento.
En un caso como este, el error indica claramente la necesidad de un cambio. La mala gestión del cambio dice que la enfermera se equivocó y debería ser despedida. Por el contrario, una buena gestión del cambio identifica un problema en el proceso en lugar de las personas.
Solicitar y aprobar cambios a través de las partes interesadas
En muchos casos en los que el cambio fracasa estrepitosamente, un factor contribuyente suele ser la ausencia de una o más partes interesadas críticas. En otras palabras, las personas que intentan iniciar el cambio a menudo no logran identificar el alcance del impacto de sus cambios. Un buen proceso de control de cambios tendrá controles que garantizarán que todos los que necesiten un asiento en la mesa tengan uno.
En el caso del ejemplo, un gerente de compras podría tomar una decisión unilateral para obtener un medicamento de un fabricante diferente debido a un mejor precio. Sin embargo, si la decisión no está sujeta a una gestión de cambios adecuada, el gerente de compras nunca sabrá que cambiar de proveedor podría resultar en un error grave como el que ocurrió.
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Implementar el cambio
Una vez que se ha consultado a todas las partes interesadas, una buena gestión del cambio planifica meticulosamente los pasos para lograr el cambio en sí. Cuando la planificación está completa, un buen control de cambios dicta que el cambio debe ser probado o probado antes de ser implementado. Para cambios grandes, la administración utiliza un manual de estrategias de puesta en marcha para crear un guión paso a paso sobre cómo implementar el cambio en todos los niveles. Por último, una vez que un cambio se ha implementado por completo, debe supervisarse con frecuencia para garantizar que realmente está resolviendo el problema que se identificó al principio.
Resumen de la lección
La gestión de cambios , a menudo denominada control de cambios, es una forma en que las organizaciones pueden reducir las modificaciones deshonestas de un proceso existente. Lo hace asegurándose de que todos los elementos necesarios para el éxito estén presentes antes de ejecutar el cambio.
Una buena gestión del cambio comienza asegurándose de que los cambios propuestos realmente resolverán el problema real. Esto se logra mediante la realización de un análisis de causa raíz o RCA. Dado que es raro que una sola persona sea 100% responsable de un problema, la gestión del cambio se centra en cambiar un proceso en lugar de corregir el comportamiento. Cuando un miembro de la organización cree que es necesario un cambio, debe establecer un proceso mediante el cual se consulte a todos los interesados para que aprueben el cambio solicitado. Cuando todas las aprobaciones están listas, el último segmento del proceso de gestión de cambios implica:
- Planificando el cambio
- Probando la solución propuesta
- Coordinar el libro de jugadas de puesta en marcha (guión de quién hace qué y cuándo lo hace)
- Monitorear la solución para verificar que rinda los resultados deseados
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