Procedimientos y complicaciones en la extracción de tubos endotraqueales

Todo sobre los tubos endotraqueales

Chris, uno de los NP en el piso del hospital, está cuidando a un paciente que tiene un tubo endotraqueal y actualmente recibe ventilación mecánica. Un tubo endotraqueal (ETT) es un tipo de vía aérea artificial a corto plazo que se coloca de forma invasiva para la obstrucción de las vías respiratorias, la protección de las vías respiratorias y / o el inicio de la ventilación mecánica si la ventilación no invasiva no funciona. Las características clave incluyen:

• Un tubo de plástico curvo con marcadores de distancia a lo largo del costado para indicar la posición del tubo en los dientes.
• Un adaptador de extremo que se conecta al ventilador mecánico
• Un globo piloto, que permite inflar el manguito del globo; esto sella la tráquea y las vías respiratorias inferiores
• Un puerto de succión por encima del manguito para facilitar la eliminación de secreciones

Si bien los ETT pueden salvarle la vida, Chris reconoce la importancia de retirar el ETT de su paciente tan pronto como no sea necesario, porque la intubación prolongada puede provocar complicaciones como lesiones en las vías respiratorias, trauma de las cuerdas vocales y neumonía.

Por experiencia, Chris sabe que su paciente está lista para ser extubada cuando puede proteger sus vías respiratorias, limpiar sus secreciones y mantener la respiración espontánea con gases en sangre arterial (ABG) adecuados en configuraciones de oxígeno mínimas a moderadas. Además, recuerda que debe comunicarse y planificar abiertamente con las enfermeras y los terapeutas respiratorios al considerar la extubación. ¡Se convertirán en sus mejores amigos y recursos en el proceso!

Procedimiento de eliminación de ETT

Como han pasado un par de días desde que el paciente fue intubado, Chris decide que está listo para extubar. Le gusta seguir un procedimiento sistemático al retirar un ETT.

Prueba del despertar espontáneo

Una vez que Chris termina sus rondas matutinas, le pide a su enfermera, Molly, que realice una prueba de despertar espontáneo (SAT) , que implica retirar a la paciente de la sedación para determinar si continúa necesitando sedación. Antes, Molly realiza una evaluación inicial para asegurarse de que el SAT se pueda realizar de manera segura: ¿el paciente tiene convulsiones activas, abstinencia de alcohol, agitación, parálisis, infarto de miocardio, tórax o abdomen abiertos y / o PIC anormal? Si es elegible para un SAT, Molly puede desactivar la sedación.

A medida que el paciente se despierta, Molly monitorea los signos de falla del SAT, como ansiedad, agitación o dolor; frecuencia respiratoria> 35; SpO 2 <88%; dificultad respiratoria; y arritmias cardíacas. Si el paciente no supera el SAT, Molly debe reiniciar la sedación a la mitad de la dosis. De lo contrario, si el paciente puede tolerar la ausencia de sedación, el paciente ha superado el SAT.

En el caso de que el paciente no hubiera superado el SAT, Chris tendría que reconsiderar sus planes de extubación. Alternativamente, si el paciente hubiera estado recibiendo propofol (diprivan), Chris podría haber intentado cambiar a dexmedetomedina (precedex). A diferencia del propofol, precedex no suprime el impulso respiratorio, y los sedados con precedex aún pueden extubarse de forma segura.

Prueba de respiración espontánea

Después de aprobar el SAT, Chris llama al terapeuta respiratorio, Dean, y le pide que realice una prueba de respiración espontánea (SBT) , durante la cual se desconecta al paciente del ventilador utilizando configuraciones mínimas durante 30-120 minutos para determinar la necesidad continua de Ventilacion mecanica. Similar al SAT, el SBT requiere que Dean realice una evaluación de seguridad inicial. Específicamente, la paciente debe tener esfuerzos inspiratorios con SpO 2 > 88%, así como requerir FiO 2 <50% y PEEP <7,5 cm H 2 O. Tampoco debe experimentar agitación o IM, y tener un uso bajo o nulo de vasopresores.

Dean procede a retirar la configuración del ventilador mecánico. Normalmente, busca una presión de soporte (PS) de 5-8 cm H 2 O y una PEEP de alrededor de 5 cm H 2 O. (Esto puede variar según el paciente). Dean nota que el paciente está bien con estos nuevos ajustes de ventilación, aunque si demuestra RR> 35 u <8, SpO 2 <88%, dificultad respiratoria, cambio de estado mental y / o arritmia cardíaca, fallará el SBT.

Mientras Dean continúa con el SBT, Chris le ordena a Molly que recolecte una gasometría arterial previa a la extubación (ABG). También entra en la habitación de la paciente para evaluar su capacidad para seguir órdenes, levantar la cabeza de la cama y toser. Esto indicaría que el paciente podrá mantener sus vías respiratorias una vez que se retire el ETT.

¡El ABG vuelve y se ve genial! En este punto, Chris brinda orientación anticipada sobre el procedimiento de extracción de ETT para ayudar a aliviar la ansiedad que pueda tener el paciente. Posteriormente, coloca oficialmente la orden de extubación. Dean hará la mayor parte del trabajo para quitar el ETT, aunque puede requerir la ayuda de Molly o Chris durante el procedimiento.

Eliminación de ETT

Molly toma los suministros que Dean necesita para quitar el tubo: succión de trabajo, una jeringa de 10 ml, guantes y gafas protectoras, un catéter Yankauer y una cánula nasal.

Dean primero quita el dispositivo de fijación del ETT, desconecta al paciente del ventilador mecánico y succiona las secreciones del ETT. A continuación, le indica a Chris que desinfle el manguito con la jeringa de 10 ml. Dean le indica al paciente que tosa mientras tira del ETT. Utiliza el Yankauer para ayudar con la eliminación de secreciones y aplica la cánula nasal.

Le recuerda a Chris que haga un pedido para un ABG posterior a la extubación, que Molly debe dibujar después de al menos 30 minutos. Por último, Dean educa al paciente sobre la tos, la respiración profunda y el uso del espirómetro incentivador, todo lo cual minimizará el riesgo de reintubación.

Complicaciones comunes después de la extracción de ETT

Chris debe continuar monitoreando a su paciente por complicaciones relacionadas con el procedimiento. Los problemas comunes que ha visto en la extubación incluyen:

• Inflamación laríngea o edema laríngeo

Los signos y síntomas pueden incluir ronquera, dolor de garganta y estridor. Estos problemas pueden resolverse espontáneamente, pero en casos más graves, Chris puede necesitar epinefrina racémica, glucocorticoides o incluso una posible reintubación.

• Problemas para tragar o hablar

Esto es común y generalmente se resuelve por sí solo. Si es necesario, Chris podría comunicarse con patología del habla para una evaluación formal de la deglución o un análisis de las cuerdas vocales.

• Dificultad o insuficiencia respiratoria

Los signos de advertencia incluyen valores de ABG anormales, disnea, hipoxemia y taquipnea. Chris podría probar la ventilación no invasiva (por ejemplo, CPAP o BiPAP) para mejorar la función respiratoria del paciente, pero desafortunadamente, es posible que se requiera reintubación si estos métodos fallan.

Resumen de la lección

Los tubos endotraqueales _ son vías respiratorias artificiales a corto plazo que se pueden utilizar para tratar la obstrucción de las vías respiratorias, protegerlas y / o iniciar la ventilación mecánica si falla la ventilación no invasiva. Para la eliminación de ETT:

1) Realice una prueba de despertar espontáneo (SAT) : apague la sedación y observe la tolerancia del paciente. El paciente falla si experimenta ansiedad, agitación o dolor; frecuencia respiratoria> 35; SpO 2 <88%; dificultad respiratoria; y arritmias cardíacas. Si pasan, continúe con el paso 2.

2) Realice una prueba de respiración espontánea (SBT) : desconecte al paciente del ventilador con una configuración mínima. Tradicionalmente, la RT establece la presión de soporte (PS) en 5-8 cm H 2 O y la PEEP en alrededor de 5 cm H 2 O.Los signos de falla incluyen RR> 35 o <8, SpO 2 <88%, dificultad respiratoria, cambio de estado mental y / o arritmia cardíaca.

3) Obtener una gasometría arterial (ABG) previa a la extubación, preferiblemente mientras el paciente se somete a la SBT.

4) Ayude al RT en la eliminación de ETT. Asegúrese de que haya acceso a una succión funcional, una jeringa de 10 ml, guantes y gafas protectoras, un catéter Yankauer y una cánula nasal.

5) Dibuje un ABG posterior a la extubación al menos 30 minutos después de que se retire el ETT.

6) Anime al paciente a toser, respirar profundamente y utilizar el espirómetro incentivador para evitar la reintubación.

Las complicaciones incluyen inflamación laríngea o edema laríngeo, alteración del habla o de la función de deglución y dificultad o insuficiencia respiratoria.

Rodrigo Ricardo Editor y fundador