Proceso de alta del paciente: Resumen de alta

Alta del paciente

Un paciente, Will, acaba de ser trasladado de urgencia al departamento de emergencias donde trabaja. Como enfermera, usted es parte del equipo de atención médica que está tratando a Will. Aunque Will acaba de llegar al hospital, todo el equipo de atención médica está trabajando en Will con un objetivo en mente, que es mejorarlo y facilitar el alta del hospital conocido como alta del paciente .

Una vez que se satisfacen las necesidades inmediatas que ponen en peligro la vida de Will, comienza la planificación del alta . La planificación del alta es el plan de acción para abordar las necesidades del paciente en el entorno hospitalario y después del alta.

Ha pasado una semana y el plan de alta de Will ha sido un éxito. El equipo de atención médica está listo para dar de alta a Will del hospital hoy y el proceso está llegando a su fin. Todo lo que hay que hacer para dar de alta a Will ha sucedido, excepto el último paso. El último paso en el proceso de alta del paciente.

Resumen de alta

El último paso al dar de alta a un paciente del hospital es redactar un resumen del alta . Como sugiere el nombre, es un resumen de toda la hospitalización desde la llegada hasta el alta. Hay varias partes que deben incluirse en el resumen de aprobación de la gestión.

El motivo de acudir al hospital es la primera parte del resumen de alta

Documentar la queja principal

La primera parte del resumen del alta es el motivo por el que el paciente acudió al hospital. Esto a menudo se conoce como la queja principal . Esto puede incluir cualquier cosa, desde lesiones por accidentes automovilísticos, palpitaciones cardíacas o trabajo de parto. Will es un hombre, así que sabemos que no estaba de parto. Sin embargo, tuvo un accidente automovilístico, lo que provocó que su principal síntoma fuera un fuerte dolor en el cuello y el brazo. La queja principal diferirá de un paciente a otro, y puede haber más de una razón por la que el paciente terminó siendo hospitalizado.

Documentar el diagnóstico

En segundo lugar, debe documentar el diagnóstico y / u otros hallazgos importantes que surgieron de la estadía en el hospital. El diagnóstico es la condición o enfermedad que el médico determina que está causando los signos y síntomas que experimenta el paciente. En el caso de Will, usted documenta que tiene un brazo roto y un cuello fracturado. Otros hallazgos importantes suelen ser diagnósticos adicionales que pueden o no estar relacionados con lo que el paciente presentó quejándose. Un ejemplo podría ser descubrir que Will tiene un nivel alto de azúcar en sangre, lo que claramente no sucedió debido al accidente automovilístico.

Los procedimientos y tratamientos deben resumirse

Resumir procedimientos y tratamientos

A continuación, debe resumir cualquier procedimiento y / o tratamiento proporcionado durante la estadía en el hospital. Esta sección del resumen del alta debe indicar cómo y cuándo se realizaron los procedimientos y tratamientos, así como el resultado. Ejemplos de información que pueden aparecer en esta parte del sumario de Will son analgésicos, administración intravenosa, cirugías y transfusiones de sangre.

Todos los detalles del paciente

Resumir la condición del paciente al momento del alta

Debe resumirse el estado del paciente en el momento del alta. Se debe documentar la información sobre el aspecto físico, la deambulación y los signos vitales. El estado de Will en el momento del alta puede incluir notas de que tiene un brazo enyesado, camina y ha mantenido signos vitales normales durante 72 horas. También se puede incluir el estado mental, especialmente si el estado mental pudo haber sido afectado por la condición o enfermedad diagnosticada. Si bien este fue un accidente automovilístico muy violento, Will no muestra ningún signo de inestabilidad mental, por lo que no hay nada que documentar allí.

Dar instrucciones al paciente

Las instrucciones dadas al paciente, cuidador y / o familia para el cuidado del paciente después del alta deben documentarse en el resumen. La forma más fácil de incluir esto es obtener una copia de las instrucciones que le da a Will y su familia. Las instrucciones incluirán citas de seguimiento, medicamentos, efectos secundarios y cuándo buscar atención médica.

Obtenga la firma del médico

La parte final del resumen de alta es la firma del médico tratante. La firma del médico tratante significa que todo el resumen del alta es exacto y completo. El resumen está listo para archivarse en este momento.

Resumen de la lección

Ahora debe saber que el resumen del alta es un resumen de toda la hospitalización desde la llegada hasta el alta.

¡Resumamos las partes del resumen de alta!

• Primero, tenga en cuenta la queja principal , o la razón por la que el paciente llegó al hospital.
• Luego, documente el diagnóstico y / u otros hallazgos importantes que surgieron de la estadía en el hospital
• En tercer lugar, resuma cualquier procedimiento y / o tratamiento proporcionado durante la estadía en el hospital.
• Luego, documente la condición del paciente en el momento del alta.
• Luego, dé instrucciones al paciente, cuidador y / o familia para el cuidado del paciente después del alta.
• Finalmente, obtenga la firma del médico tratante

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