Uso de la documentación para brindar continuidad en la atención
En el ámbito del cuidado de la salud, hay muchas personas que son responsables del cuidado de un paciente. Estas personas pueden incluir médicos, enfermeras, terapeutas, administradores de casos y muchos más. Es importante que todos los miembros del equipo de atención estén completando documentación excepcional. La documentación puede seguir al paciente desde el momento de la admisión hasta el momento del alta e incluso después. Por ejemplo, si hubo un problema con la atención de un paciente, puede haber un momento apropiado para que se produzca una acción legal. Habría sido importante que se hubiera completado la documentación adecuada sobre el paciente para mostrar la imagen completa de la atención que recibió. La documentación debe contar la historia desde el momento en que el paciente llegó al cuidado de alguien hasta el momento en que dejó ese cuidado. Todo debe estar documentado.
Es importante que los miembros del equipo de atención también utilicen la terminología y las abreviaturas adecuadas en su documentación, y esta redacción debe ser coherente en toda la documentación del paciente. Una gran referencia para la terminología aprobada y las abreviaturas sería la Comisión Conjunta . Esta es una organización que fue creada para brindar seguridad al paciente y mejora de la calidad. Descubramos más sobre las abreviaturas correctas y la terminología involucrada en la documentación.
Abreviaturas y terminología aprobadas
La Comisión Conjunta ha publicado los requisitos para las instalaciones médicas. Uno de los requisitos es que las abreviaturas y los términos médicos solo pueden representar un término médico. Por ejemplo, una instalación necesitaría especificar que la NKDA solo puede significar Alergias a medicamentos no conocidas y no Acidosis diabética no cetósica. Es importante como trabajador de la salud que una persona revise y comprenda las abreviaturas y los términos médicos que están permitidos en su centro, ya que las cosas pueden cambiar de un centro a otro.
Sin embargo, hay ciertas abreviaturas que serán las mismas en todas las instalaciones. ADL es una abreviatura aprobada para su uso en documentación médica y significa Actividades de la vida diaria. Otro ejemplo de abreviatura aprobada es AMI, infarto agudo de miocardio. Estas abreviaturas son las mismas en todos los ámbitos en cualquier centro médico. Otras abreviaturas comunes, según organizaciones como la Asociación de Atención Médica de Carolina del Norte, incluyen:
- BLS (soporte vital básico)
- CPR (reanimación cardiopulmonar)
- EKG (electrocardiograma)
- EMR (registros médicos electrónicos)
Abreviaturas y terminología que no se deben utilizar
La Comisión Conjunta también tiene una Lista de No Usar cuando se trata de terminología médica. La lista se creó para evitar malentendidos de palabras abreviadas. Por ejemplo, MS no debe usarse como abreviatura debido a que posiblemente se confunda con sulfato de morfina o sulfato de magnesio. En cambio, siempre debe escribirse por completo. Otros ejemplos de la lista incluyen U o u, IU y QD. Es importante estar informado sobre qué términos pueden o no pueden usarse al documentar. Muchas instalaciones a menudo muestran la Lista de No Usar donde los miembros del personal pueden verla fácilmente mientras documentan a los pacientes.
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Resumen de la lección
La Comisión Conjunta es un activo importante a tener en cuenta al comprender la documentación adecuada . Ha proporcionado pautas para los términos y abreviaturas apropiados. También hay otros recursos, como la Asociación de Atención Médica de Carolina del Norte. Es importante comprender las abreviaturas y la terminología que se pueden utilizar, como las ADL, y las que no se pueden utilizar, como la EM.
También es importante tener en cuenta que las instalaciones no deben usar abreviaturas para varios términos médicos, según la Comisión Conjunta. Al utilizar la terminología incorrecta, la documentación puede malinterpretarse fácilmente y provocar errores en la atención de los pacientes. La seguridad de todos los pacientes es muy importante. Por esta razón, los miembros del equipo de atención deben ser diligentes al brindar atención de alta calidad mediante el uso de terminología y abreviaturas adecuadas.
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