Notificación de incidentes en enfermería: documentación y evaluación de la respuesta

El modelo de queso suizo

La seguridad es de suma importancia en la atención médica. Informar eventos que pueden haber tenido un impacto negativo en la seguridad de un paciente o trabajador no solo es beneficioso para la seguridad futura, sino que también sirve como una herramienta de enseñanza.

En el modelo de queso suizo de James Reason, se cree que los incidentes se evitan mediante barreras, sin embargo, cada barrera tiene una debilidad o un agujero, similar a una pila de rebanadas de queso suizo. Los agujeros en el queso representan errores individuales como descuido, negligencia o déficit de conocimiento. Todos estos agujeros varían en tamaño y posición, al igual que los agujeros en las rebanadas de queso suizo.

Los accidentes se evitan cuando los errores no pasan por toda la pila de rebanadas de queso. Sin embargo, si todos los orificios se alinean, el daño llega al paciente o al trabajador y el sistema en su conjunto falla. Este modelo particular de gestión de incidentes busca la resolución de todo el sistema sanitario. Utilizando el modelo del queso suizo, los accidentes se evalúan para determinar los impactos organizativos, las deficiencias en la supervisión, la prevención de prácticas inseguras y las propias prácticas inseguras.

Cómo completar un informe de incidente

Entonces, ¿cómo se completa un informe de incidente? En general, cada organización sanitaria tendrá un método diferente para recopilar datos sobre un incidente. Veamos lo que generalmente se necesita al completar un informe de incidente.

Defina el accidente. Suele ser una breve narración de lo que sucedió.

• ¿El paciente resultó lesionado en el proceso?
• ¿Estaba relacionado con un medicamento?
• ¿Estuvo relacionado con una falla del equipo?
• ¿Cuánto tiempo pasó sin ser detectado?
• ¿Hubo un testigo?
• Documente sus acciones.
  • ¿Evaluó las lesiones?
  • ¿Ayudó al paciente a volver a la cama?
• Tenga en cuenta si los proveedores fueron notificados del incidente.
  • Siempre se debe notificar a los proveedores si el incidente involucró directamente a un paciente.
• Asegúrese de anotar la fecha y hora exactas del incidente o cuánto tiempo pasó desapercibido.
• Anote los nombres de las personas involucradas y si hubo testigos del incidente.

Esta información a menudo se rastrea en busca de tendencias dentro de una organización, o frecuentes «pases por los agujeros del queso suizo». Si no presenció la caída de un paciente, documente la posición en la que encontró al paciente, como «paciente encontrado tirado en el suelo». Incluya tantos detalles como sea posible, ya que esto es importante, especialmente si el incidente requiere acciones legales en el futuro.

Sea objetivo. Evite las suposiciones y las acusaciones. Algunas organizaciones pueden solicitar que se escriban en el informe sugerencias para evitar que el error vuelva a ocurrir. Algunas organizaciones pueden optar por evaluar un incidente de manera digital, otras pueden tener una reunión en persona con representantes de muchas disciplinas. Ser lo más descriptivo posible ayuda a todos los involucrados en la revisión del incidente a comprender mejor los eventos que rodean un incidente.

Aprendiendo de los errores

En la profesión de enfermería, muchos perciben la notificación de incidentes de manera negativa y temen acciones punitivas. Cuando esta es la cultura abrumadora dentro de una unidad u organización, los errores y los cuasi accidentes a menudo no se denuncian. Las enfermeras y otros trabajadores de la salud pueden sentir que reportar el incidente en realidad no conduciría a un cambio en su práctica, o que habría poco seguimiento. Es importante que las organizaciones permitan a los empleados describir su participación en un incidente y discutir qué se podría haber hecho para prevenir el error y cómo pueden resolver los efectos de larga data y tomar una resolución con los compañeros de trabajo.

Si el incidente se va a discutir entre un grupo de personas, la comunicación debe permanecer sin prejuicios utilizando un enfoque de trabajo en equipo. A partir de estas discusiones, las enfermeras pueden trabajar juntas utilizando el pensamiento crítico para iniciar nuevos procesos para su unidad u organización que ayudarán a prevenir más errores. Esto no solo puede beneficiar a la seguridad del paciente y del lugar de trabajo, sino también elevar la moral. Al permitir que estas discusiones tengan lugar, la organización trabaja para cambiar la opinión de que informar un evento se usa solo para medidas punitivas, y trabaja para establecer una perspectiva educativa a partir de la discusión de errores.

Entonces, ¿qué sucede si usted, como enfermera en ejercicio, siente que la situación informada no se abordó adecuadamente? Verifique la política de su institución, sin embargo, en la mayoría de los casos, trabaja en la cadena de mando.

Resumen de la lección

Suceden accidentes y errores. Muchas organizaciones de atención médica recurren al modelo de queso suizo de Reason para prevenir incidentes o para evaluar qué pudo haber sucedido para que ocurriera un incidente. Los informes de incidentes son registros compilados y analizados por las organizaciones con el fin de detectar tendencias en errores e incidentes, así como evaluar y evaluar las formas en que dichos eventos podrían evitarse.

Al completar un informe de incidente, es importante mantener la objetividad. Anote qué, dónde y quién, y el impacto que tuvo el evento en el paciente junto con los nombres de los proveedores notificados. Sea tan detallado como sea necesario y documente de manera oportuna. Estos informes se pueden utilizar si se le llama a comparecer ante el tribunal en relación con un evento.

Es importante que las organizaciones adopten una cultura de seguridad. A veces, los errores no son denunciados por el personal de enfermería porque temen acciones punitivas. Recuerde que estos informes son muy importantes no solo a corto plazo para protegerlo a usted y a sus pacientes, sino que también suelen servir como base para nuevas políticas y procedimientos destinados a aumentar la seguridad del paciente y del lugar de trabajo.

Rodrigo Ricardo Editor y fundador