Manejo de pacientes con marcapasos transvenoso y transcutáneo en enfermería

Publicado el 9 noviembre, 2020 por Rodrigo Ricardo

Introducción

Los marcapasos transvenosos y transcutáneos son dos tipos de métodos de estimulación cardíaca temporal que utilizan un marcapasos externo o un generador de impulsos. Si bien comparten algunos principios básicos, se observarán algunas diferencias.

La estimulación transcutánea se refiere a los impulsos eléctricos que se transmiten a los músculos cardíacos mediante electrodos aplicados al tórax del paciente. Los electrodos están conectados a un dispositivo de marcapasos externo. Este método generalmente se limita a la estimulación ventricular solamente y puede ser muy doloroso para el paciente debido a la estimulación nerviosa resultante y las contracciones del músculo esquelético. Pueden ser necesarios analgésicos para permitir que el paciente tolere este modo de estimulación.

La estimulación transvenosa se refiere a un cable conductor que se coloca en la aurícula derecha o el ventrículo derecho a través de un catéter transvenoso y se conecta a un generador de impulsos externo. Se puede colocar un segundo cable conductor en la aurícula derecha para mejorar la estabilidad hemodinámica. Los catéteres pueden ser insertados por un proveedor autorizado utilizando las venas subclavia, yugular interna o femoral. Este tipo de estimulación generalmente no es doloroso para el paciente y, por lo tanto, se puede tolerar durante períodos más prolongados.

La estimulación cardíaca temporal está indicada en pacientes que tienen bradicardia sintomática o bradicardia que provocan una perfusión inadecuada. Esta bradicardia puede ser el resultado de bradiarritmias sinusales, disfunción del nódulo AV o retraso en la conducción. Los signos y síntomas de bradicardia con perfusión inadecuada incluyen compromiso hemodinámico, hipotensión y gasto cardíaco bajo. Los pacientes pueden presentarse pálidos, aturdidos o mareados, o fríos al tacto y pueden tener pulsos débiles y llenado capilar> 3 segundos. La estimulación no está indicada para pacientes con asistolia o paro cardíaco sin pulso.

En algunos casos, la estimulación transvenosa se puede utilizar para “sobrecargar” el ritmo del corazón con el fin de tratar ciertas taquiarritmias.

Conceptos de estimulación

Al programar el marcapasos externo, deberá ajustar los modos de frecuencia, salida y sensibilidad.

• La frecuencia se refiere a la velocidad a la que el generador enviará impulsos eléctricos al músculo cardíaco para crear una contracción del miocardio. La frecuencia debe establecerse en la frecuencia cardíaca mínima deseada para el paciente.

• La salida se refiere a la cantidad de energía, generalmente medida en miliamperios (mA), requerida para lograr una contracción del miocardio, conocida como ‘captura’.

• La sensibilidad se refiere a la capacidad del generador de impulsos o marcapasos externo para detectar el propio ritmo intrínseco del paciente. El marcapasos externo se ‘inhibe’, lo que significa que no enviará un impulso eléctrico si detecta un latido intrínseco. Esto se conoce como ritmo de “demanda”. En raras ocasiones, un proveedor solicitará estimulación ‘asincrónica’, lo que significa que el marcapasos externo está cegado al ritmo intrínseco del paciente y marcará a la frecuencia determinada independientemente de la actividad cardíaca del propio paciente.

• El umbral se refiere a la cantidad mínima de miliamperios (mA) necesaria para obtener una captura constante.

Modos de estimulación

Los marcapasos transcutáneos generalmente solo podrán marcar un ritmo ventricular. Normalmente, esto es adecuado para obtener estabilidad hemodinámica en la bradicardia sintomática.

Los marcapasos transvenosos son capaces de estimular solo con cables auriculares (A), solo con cables ventriculares (V) o con cables auriculares y ventriculares (AV). La estimulación A está indicada solo en casos de bradicardia sinusal en los que el paciente tiene un sistema de conducción intacto. Para los pacientes con retrasos o bloqueos de la conducción, se requeriría estimulación V o estimulación AV para un gasto cardíaco adecuado.

Manejo del marcapasos externo

Una vez que se hayan colocado los electrodos en el pecho del paciente o se haya colocado el cable conductor en el corazón del paciente, conecte el conector al marcapasos externo.

• Encienda el marcapasos externo (coloque baterías nuevas en el dispositivo, si corresponde).

• Ajuste la velocidad a la configuración deseada (normalmente 60-80 latidos por minuto).

• Aumente la salida hasta que se obtenga la captura. Para los pacientes a los que se les realiza un marcapasos transcutáneo, es posible que se requieran analgésicos para su comodidad.

• Configure la sensibilidad, si corresponde. La sensibilidad debe ajustarse para inhibir cuando detecta un latido intrínseco, pero no tan bajo como para inhibir los impulsos no conductores, como las ondas T o los artefactos.

Gastos esperados

Con la estimulación adecuada, el paciente logrará una perfusión tisular adecuada, como lo demuestra la estabilidad hemodinámica mejorada, el llenado capilar, el estado mental y el color y la temperatura normales de la piel.

Solución de problemas de resultados inesperados

• Falta de estimulación: esto se refiere a la incapacidad del marcapasos externo para enviar un impulso eléctrico.

o Verifique la energía de la batería al marcapasos externo. Es posible que sea necesario reemplazar o recargar las baterías. Si se dispone de una fuente de alimentación adecuada, es posible que sea necesario reemplazar el dispositivo por completo.

• Falta de captura: esto ocurre cuando el marcapasos externo envía un estímulo eléctrico pero no logra estimular una contracción.

o Aumente la salida hasta lograr la captura. Si no se logra la captura, a pesar del aumento de la producción, es posible que sea necesario reemplazar los electrodos (transcutáneos) o que el proveedor deba reposicionar los cables conductores.

• Subdetección: se observará cuando el marcapasos externo envíe un estímulo eléctrico a pesar de que el paciente tenga latidos intrínsecos.

o Asegúrese de que el marcapasos externo esté configurado en ‘demanda’ y no en ‘asíncrono’. Aumente la sensibilidad del marcapasos externo hasta que los impulsos sean inhibidos por los latidos intrínsecos.

• Sobredetección: esto ocurre cuando el marcapasos externo inhibe de manera inapropiada el estímulo eléctrico.

o Disminuya el ajuste de sensibilidad en el marcapasos externo.

Resumen de la lección

La estimulación transvenosa y la estimulación transcutánea son dos métodos de estimulación temporal que se pueden utilizar para tratar la bradicardia sintomática u otras bradiarritmias. La estimulación transcutánea utiliza electrodos que se adhieren al tórax y envían impulsos eléctricos a través de la pared torácica hasta el corazón para iniciar una contracción ventricular. Este método de estimulación puede inducir dolor que puede necesitar ser tratado con analgésicos. La estimulación transvenosa utiliza cables conductoresse coloca en el corazón a través del sistema venoso para enviar estímulos eléctricos al músculo cardíaco. Este método se puede utilizar para estimular la aurícula derecha, el ventrículo derecho o ambos. La estimulación auricular solo se puede utilizar en pacientes con sistemas de conducción eléctrica intactos. Para los pacientes con retrasos en la conducción o bloqueos del nódulo AV, el ventrículo también debe estar estimulado para lograr el gasto cardíaco.

La programación de un marcapasos externo implica establecer la frecuencia deseada, aumentar la salida hasta lograr la captura, anotar el umbral y ajustar la sensibilidad para inhibir adecuadamente los impulsos. La estimulación adecuada debe resultar en una mejor perfusión y estabilidad hemodinámica, evidenciada por una mejor presión arterial, estado mental, pulsos periféricos y color y temperatura de la piel. Algunos resultados inesperados pueden incluir falta de estimulación, falta de captura, sobredetección o subdetección, lo que puede resultar en una perfusión inadecuada.

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