Manejo de pacientes que reciben bloqueo neuromuscular en enfermería

Conceptos básicos del bloqueo neuromuscular

Usted es un especialista en enfermería clínica (CNS) en la unidad de cuidados intensivos médicos, donde a menudo ve pacientes que reciben bloqueo neuromuscular (NMB). Durante los próximos meses, intentará diseñar un plan de estudios para enseñar a las enfermeras recién graduadas cómo manejar a los pacientes que reciben medicamentos de la NMB.

Para empezar, los agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) actúan para relajar los músculos o, en otras palabras, paralizar al paciente. Por esta razón, se les puede llamar coloquialmente paralíticos. Los NMBA se pueden administrar por varias razones, incluida la intubación endotraqueal inicial, la cirugía, la ventilación mecánica, la PIC elevada, los escalofríos y los espasmos musculares intensos.

Comprender cómo funcionan los agentes bloqueadores neuromusculares requiere conocer la unión neuromuscular , que es la conexión sináptica entre el extremo terminal de un nervio motor y un músculo. Normalmente, el neurotransmisor acetilcolina (ACh) se libera del nervio y viaja a través de la hendidura sináptica, el espacio entre la terminación nerviosa y el músculo. La ACh se une a los receptores de ACh, provocando la liberación de iones sodio y calcio de los canales iónicos. Estos electrolitos provocan despolarización y posterior contracción muscular. Posteriormente, la ACh es degradada por la enzima acetilcolinesterasa y reciclada. Los canales iónicos de sodio y calcio se cierran, la placa terminal se repolariza y el músculo se relaja.

Clasificaciones NMBA

Los NMBA se pueden clasificar como despolarizantes o no despolarizantes. Los agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes (por ejemplo, succinilcolina) actúan como agonistas del receptor de ACh, lo que significa que se unen a los receptores de ACh y crean un potencial de acción. Sin embargo, debido a que no son degradados por la acetilcolinesterasa, provocan una despolarización persistente de las fibras musculares, lo que resulta en parálisis. Los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (por ejemplo, rocuronio, vecuronio), por otro lado, actúan como antagonistas competitivos. Se unen a los receptores de ACh, bloqueando así los efectos de la ACh y evitando que se produzca la despolarización.

A veces, se administran agentes de reversión para contrarrestar los efectos del bloqueo neuromuscular. Un fármaco de uso común, la neostigmina, se clasifica como anticolinesterasa. Al inhibir la acetilcolinesterasa, la neostigmina previene la descomposición de ACh, aumenta la cantidad de ACh en el NMJ y permite que ACh desplace el fármaco de los sitios receptores de ACh. Otro agente de reversión popular, el sugammadex, actúa formando un complejo con el NMBA, eliminando así el fármaco de los sitios receptores de ACh.

Manejo de pacientes que reciben bloqueo neuromuscular

Como CNS, usted comprende la importancia de monitorear y evaluar con frecuencia a los pacientes que reciben agentes bloqueadores neuromusculares porque estos medicamentos pueden estar asociados con resultados adversos para el paciente. Algunas de estas complicaciones pueden incluir parálisis prolongada, hipoxemia, disfunción faríngea o esofágica, atelectasia pulmonar y neumonía. Por lo tanto, desea enseñar al personal de enfermería consejos clave de gestión cuando atienden a pacientes paralizados:

Evalúe el grado de bloqueo neuromuscular utilizando un estimulador de nervios periféricos : Si bien existen muchos métodos disponibles para evaluar la función neuromuscular, el uso de un estimulador de nervios periféricos, el tren de cuatro (TOF), es el más común. Para realizar el tren de cuatro, conecte dos electrodos y las sondas del estimulador nervioso a un nervio (generalmente el nervio facial o cubital). Luego, comenzando con la configuración de salida más baja, encienda la máquina para entregar 4 impulsos eléctricos. Cuente el número de contracciones musculares que observa después de cada descarga, ya que el número de contracciones estimuladas por los impulsos indica el nivel de parálisis. Si no se producen contracciones musculares, es posible que deba aumentar la producción y volver a realizar la prueba. La interpretación general del TOF es la siguiente:

La relajación se considera adecuada cuando hay 1-2 contracciones, aunque siempre debe seguir los parámetros especificados dentro del orden establecido. La mayoría de las unidades suelen tener una política que describe con qué frecuencia se debe evaluar la función neuromuscular con el TOF (por ejemplo, cada 4 horas en una infusión continua, 10-15 minutos después de una dosis en bolo o un cambio de velocidad).

Asegurar una sedación y analgesia adecuadas: un concepto que las enfermeras tienden a olvidar es que los paralíticos no tienen ningún efecto sobre el nivel de conciencia o el dolor. Por tanto, es importante administrar fármacos sedantes y / o analgésicos a pacientes paralizados cuando sea necesario. Idealmente, debe seleccionar un sedante con propiedades amnésicas.

Considere llevar a los pacientes a unas vacaciones de bloqueo neuromuscular: esto significa probar a los pacientes fuera del NMBA para evaluar si el medicamento aún es necesario.

Evalúe las complicaciones relacionadas con el uso de NMBA: por ejemplo, si un paciente está poco paralizado, puede mostrar asincronía en el ventilador mecánico.

Ofrezca medidas de apoyo mientras el paciente está paralizado: por ejemplo, proteja los ojos del paciente manteniéndolos cerrados y / o hidratándolos con lágrimas artificiales. Cambie la posición de los pacientes con frecuencia para evitar lesiones por presión. Aplique dispositivos de compresión secuencial (SCD) o administre un anticoagulante para minimizar el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP). Considere la profilaxis de úlceras por estrés. Además, practique una buena higiene pulmonar para prevenir la neumonía (por ejemplo, succione las secreciones, mantenga la cabecera de la cama a más de 30 grados).

Valorar la reversión adecuada: después de la administración de un agente de reversión, la valoración se puede realizar volviendo a probar el TOF o evaluando el retorno de la fuerza muscular.

Resumen de la lección

A estas alturas, debe estar bien versado en el manejo de pacientes que reciben bloqueo neuromuscular. En resumen, los agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) se utilizan para paralizar a los pacientes. Trabajan en la unión neuromuscular , que es la conexión sináptica entre el extremo terminal de un nervio motor y un músculo.

Los NMBA se pueden clasificar como despolarizantes o no despolarizantes. Los agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes funcionan como agonistas de los receptores de ACh, lo que significa que se unen a los receptores de ACh y crean un potencial de acción. Sin embargo, debido a que no son degradados por la acetilcolinesterasa, provocan una despolarización persistente de las fibras musculares, lo que resulta en parálisis. Los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes , por otro lado, actúan como antagonistas competitivos. Se unen a los receptores de ACh, bloqueando así los efectos de la ACh y evitando que se produzca la despolarización.

Las enfermeras deben evaluar y monitorear diligentemente a los pacientes con NMBA, debido a las posibles complicaciones de estos medicamentos. Los consejos clave de gestión incluyen:

• Evaluación del tren de cuatro con un estimulador de nervios periféricos: Para realizar el tren de cuatro (TOF) , conecte dos electrodos y las sondas del estimulador de nervios a un nervio (generalmente el nervio facial o cubital). Luego, comenzando con la configuración de salida más baja, encienda la máquina para entregar 4 impulsos eléctricos. Cuente el número de contracciones musculares que observa después de cada descarga, ya que el número de contracciones estimuladas por los impulsos indica el nivel de parálisis. Si no se producen contracciones musculares, es posible que deba aumentar la producción y volver a realizar la prueba. La relajación se considera adecuada cuando hay 1-2 contracciones, aunque siempre debe seguir los parámetros especificados dentro del orden establecido.
• Asegurar una sedación y analgesia adecuadas.
• Considere llevar a los pacientes a unas vacaciones de bloqueo neuromuscular para evaluar si el medicamento aún es necesario.
• Evalúe las complicaciones relacionadas con el uso de NMBA.
• Ofrezca medidas de apoyo mientras el paciente está paralizado (p. Ej., Cambie la posición de los pacientes con frecuencia, aplique SCD, succione las secreciones, considere la profilaxis de úlceras por estrés).
• Valorar la reversión adecuada después de la administración de un agente de reversión.

Descargo de responsabilidad médica: la información de este sitio es solo para su información y no sustituye el consejo médico profesional.

Rodrigo Ricardo Editor y fundador