Pagar por la atención médica
Las organizaciones de atención médica de hoy en día necesitan empleados como Dianne que, como muchas enfermeras, esté dispuesta a mantener la calidad y el costo a la vanguardia de su atención. Abogar por los pacientes que cargan con la carga financiera de sus facturas mejora la relación entre el personal y los pacientes. Dianne está a la altura de la tarea de ser consciente de los desafíos de reembolso que enfrenta su sistema de salud y ayudar a mejorar la calidad y la experiencia de la atención de sus pacientes.
Los terceros pagadores son aquellas compañías de seguros, incluidas las redes públicas, privadas, de atención administrada y de proveedores preferidos, que reembolsan total o parcialmente el costo de los servicios del proveedor de atención médica . Los proveedores de atención médica son hospitales, médicos, dietistas, farmacéuticos, enfermeras practicantes y todos los que cuidan al paciente.
Seguir el ciclo de ingresos a través del sistema nos ayuda a comprender los muchos pasos necesarios para garantizar una facturación correcta y un pago adecuado. El paciente se encuentra en medio de este proceso y puede incurrir en cargos que no están cubiertos por el proveedor de seguros. El equipo de Dianne puede marcar una gran diferencia en los cargos del paciente y el reembolso para su empleador al asegurarse de que todos los cargos se contabilicen y documenten correctamente. El proceso de registro y la revisión de la utilización son pasos críticos para asegurarse de que toda la información del paciente sea correcta y que el tratamiento coincida con el diagnóstico.
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Tipos de terceros pagadores
Hay muchos tipos de opciones de seguro médico disponibles para los pacientes, ya sea mediante planes proporcionados por el empleador o planes comerciales. Actualmente, el pagador de salud más grande es United Health Group, que proporciona redes de atención y es una compañía de seguros comercial y basada en empleadores. Las opciones públicas incluyen Medicare para adultos mayores de 65 años, TRICARE establecido por el Departamento de Defensa y Medicaid, que es un plan conjunto financiado por los estados y el gobierno federal para personas con bajos ingresos.
Los terceros pagadores a menudo no pagan el 100 por ciento de la factura del paciente. Los deducibles son la parte de la factura que paga el paciente antes de que la compañía de seguros se haga responsable. Muchos de los planes con deducibles altos de hoy en día pueden requerir que el asegurado pague hasta $ 5,000 de su bolsillo antes de que pague la compañía de seguros.
Aquí hay algunas opciones más disponibles:
- La atención administrada, también denominada organizaciones de mantenimiento de la salud o HMO , combina proveedores de atención médica con compañías de seguros para mantener bajos los costos.
- Las organizaciones de proveedores preferidos o PPO son aquellas redes que incluyen proveedores de atención médica y seguros que no requieren que el paciente use un determinado proveedor, pero el paciente incurre en más gastos si sale de la red.
- Los intercambios de seguros médicos ofrecen la oportunidad de comprar un seguro que no es proporcionado por el empleador o para el paciente que trabaja por cuenta propia. Hay elementos fundamentales para aumentar el bienestar y la atención médica preventiva.
- Los planes de salud con deducibles altos brindan un gran incentivo para mantenerse saludables para aquellos que necesitan un seguro más económico.
Los pacientes de Dianne que generalmente están sanos pueden elegir los planes menos costosos, mientras que aquellos con empleadores pueden tener varias opciones. Muchas empresas comparten el costo y ayudan al empleado a seguir un estilo de vida saludable dejando de fumar, controlando la diabetes y tomando medidas preventivas como mamografías y colonoscopias para controlar los cánceres según la edad y los antecedentes familiares.
Las compañías de seguros suelen reembolsar directamente a los proveedores.
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Regulaciones para terceros pagadores y atención médica
La atención al paciente se rige por las reglamentaciones y directrices del gobierno federal, estatal y local para la cobertura a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y las leyes aprobadas por el Congreso y aplicadas a través del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Departamento de Justicia y la Oficina de el Inspector General.
Estos son algunos requisitos que deben cumplir los terceros pagadores y proveedores de atención médica:
- Garantice la confidencialidad del paciente y asegure la información médica protegida del paciente.
- Proporcionar el pago oportuno de las reclamaciones presentadas por los proveedores de atención médica / paciente.
- Los contratos respaldados por terceros pagadores y proveedores deben ser sólidos.
- Los códigos de facturación médica y los modificadores que describen el tipo de servicio prestado, los suministros utilizados y los medicamentos administrados deben ser precisos.
- La documentación y la comunicación con proveedores y consumidores deben ser precisas.
La mayoría de las compañías de seguros privadas están reguladas por leyes estatales, pero los planes públicos o federales se rigen por las regulaciones del gobierno de EE. UU.
Dianne está marcando la diferencia al brindar atención de calidad y mantener bajos los costos para el paciente y los terceros pagadores al mantener a sus pacientes seguros.
Resumen de la lección
Los terceros pagadores son aquellas compañías de seguros públicas y privadas que proporcionan el pago total o parcial por los servicios prestados por un proveedor de atención médica, que puede ser un hospital, médico, enfermero o farmacéutico. El proceso se puede rastrear a través de un ciclo de ingresos , desde los cargos por servicios hasta el pago. Los pacientes son responsables de un deducible que es el costo de desembolso personal del paciente antes de que entre en vigor el seguro. Mantener a los pacientes seguros ayuda a reducir los costos de complicaciones como infecciones que afectan a los pacientes y terceros pagadores.
Los ejemplos de proveedores externos se pueden describir mediante las siguientes características:
| Pagador externo | Caracteristicas |
|---|---|
| Aseguradoras privadas, United Health | Regulado por cada estado, brinde seguro en diferentes planes |
| Aseguradoras públicas, Medicare | Regulado por el gobierno federal, proporciona varios planes |
| Atención administrada, HMO | Combina contratos de proveedores y aseguradoras para mantener bajos los costos |
| Redes de proveedores preferidos, PPO | Combina contratos de proveedores y aseguradoras para que los pacientes elijan a su proveedor de una red |
| Intercambio de seguro médico | Permite al paciente elegir un plan de salud que no está siendo proporcionado por el empleador, enfatizando el bienestar y la prevención. |
| Planes con deducibles altos | Planes con deducibles altos para mantener bajas las primas |
La mayoría de las compañías de seguros privadas están reguladas por las leyes estatales, pero los planes públicos o federales, como Medicare, TRICARE y Medicaid, están sujetos a las regulaciones del gobierno de EE. UU. Las regulaciones generalmente cubren prácticas tales como mantener la confidencialidad de la información del paciente, garantizar el pago oportuno y garantizar la precisión de la documentación.
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