Documentación
Documentación médicaes la forma en que los proveedores médicos muestran la atención que le han brindado a un paciente. Esta documentación incluye los resultados del examen físico, los signos vitales, los medicamentos administrados y los procedimientos y tratamientos que se le han administrado al paciente. El historial médico sirve como prueba de la atención. En casos desafortunados, se utilizará un registro médico en un tribunal, y la claridad con la que registre su trabajo puede marcar la diferencia. Aquí, solo nos centraremos en el examen físico y en cómo documentar mejor estos hallazgos en su registro médico. Recuerde que todos los demás profesionales de la salud utilizarán los registros que proporcione para tomar decisiones sobre el tratamiento. Sea siempre lo más minucioso posible, sin ser repetitivo. Incluya cuando habló con un médico, su nombre y las órdenes que le dieron. De este modo,
Examen físico
Al documentar un sistema corporal, siempre es importante saber qué es normal y qué no. Es apropiado graficar «dentro de los límites normales» (WNL) si no hay nada anormal. Repasemos cada sistema, lo que se considera normal y un ejemplo de gráficos adecuados.
| Sistema | Normal | Ejemplo |
|---|---|---|
| Piel | Intacto, seco y cálido | La piel está cálida, rosada e intacta. No hay signos de avería. |
| Cabeza | Simétrico y no doloroso | La cabeza no tiene bultos ni masas. No hay ternura presente. |
| Cuello | Tráquea de la línea media, sin JVD | Los pulsos son 2+ bilateralmente sin JVD. La tráquea es la línea media sin desviación. |
| Cardíaco | Frecuencia y ritmo normales, sin soplos presentes | La frecuencia cardíaca es de 60 con ritmo sinusal regular y sin soplos. |
| Livianos | Frecuencia y ritmo respiratorio normal, sonidos pulmonares claros | La frecuencia respiratoria es de 8. Los ruidos pulmonares son bilaterales claros. |
| Abdomen | Presencia de ruidos intestinales. El abdomen es suave, sin dolor. | El abdomen es suave e indoloro. Ruidos intestinales presentes en los cuatro cuadrantes. |
| Extremidades | Pulso presente en todas las extremidades, tono muscular apropiado, llenado capilar en menos de tres segundos | 2+ pulsos presentes en todas las extremidades, relleno capilar presente a los dos segundos. |
| Neurológico | El paciente está alerta y orientado | El paciente está alerta y orientado a la persona, el lugar y el tiempo. |
Ejemplos de exámenes anormales
Documentar el examen físico de un paciente sano es sencillo. Lo que se vuelve más complicado es cuando tiene hallazgos anormales. El cuadro a continuación describe algunos hallazgos anormales que puede ver y cómo documentarlos correctamente.
| Sistema | Registro de hallazgos anormales |
|---|---|
| Piel | Presencia de úlceras por presión en el talón izquierdo del paciente. |
| Cabeza | La región occipital es sensible a la palpación. |
| Cuello | La tráquea se desvía hacia la izquierda y hay JVD. |
| Cardíaco | La frecuencia cardíaca es de 120 con un soplo sistólico presente. |
| Livianos | Rhonchi observado en el lóbulo inferior izquierdo. |
| Abdomen | Ruidos intestinales ausentes en el cuadrante superior derecho. |
| Extremidades | Los pulsos son 1+ en la pierna izquierda. |
| Neurológico | El paciente es consciente de la persona, pero no puede decir dónde está. |
Pasando información
La cartografía precisa es esencial para la atención médica continua de un paciente. Todo proveedor de atención médica que interactúe con un paciente primero examinará su historial. Como enfermero, la información que ingrese en este cuadro decidirá otros planes de tratamiento o cambios en el plan actual. Es fundamental desde el punto de vista del paciente, pero también desde el punto de vista legal, que proporcione la documentación del examen físico más precisa y completa.
Resumen de la lección
Recuerde, la documentación médica es la forma en que los proveedores médicos muestran la atención que le han brindado a un paciente. Siempre comprenda lo que debe ser una evaluación normal del paciente y registre con precisión cualquier hallazgo que sea diferente o anormal. Proporcionar documentación precisa permitirá a otros proveedores de atención médica brindar una atención adecuada al paciente y, lo que es más importante, brindará continuidad en la atención. Mantenga sus gráficos claros y concisos y haga todo lo posible para no ser repetitivo. La documentación es la columna vertebral de la atención que brindan las enfermeras y muestra a cualquiera que la vea qué tan bien atiende a su paciente.
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