Cómo realizar la extubación del paciente

Publicado el 9 noviembre, 2020 por Rodrigo Ricardo

Mark es el especialista en enfermería clínica de la unidad de cuidados intensivos. Facilita la extubación de un paciente, que es la extracción de una vía aérea artificial. Hay criterios, parámetros y procedimientos que sigue para asegurar el éxito y evitar complicaciones.

Criterios de extubación

Los criterios que sigue Mark aseguran que el paciente ya no necesite ventilación mecánica o intubación; signos vitales estables; mantiene una oxigenación y ventilación adecuadas durante la ventilación espontánea con requisitos mínimos de suplementación de oxigenación; existe un riesgo mínimo de obstrucción de las vías respiratorias superiores; y el paciente puede eliminar adecuadamente sus secreciones pulmonares.

Mark evalúa las medidas de extubación como si el paciente no requiere presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para mantener volúmenes respiratorios adecuados, oxigenación y mediciones fisiológicas adecuadas. Se asegura de que el paciente tenga una prueba de fugas del manguito positiva y un reflejo nauseoso. Se debe apagar la sedación y el paciente debe mantenerse alerta y demostrar una tos profunda durante la succión. El paciente también debe poder demostrar que sostiene la cabeza levantada de la cama.

Mark evalúa la prueba de respiración espontánea del paciente, que predice una extubación exitosa sin más soporte de ventilación. La prueba tiene una duración de 30 a 120 minutos con la configuración del ventilador del paciente en ventilación con soporte de presión (PSV) con presión positiva al final de la espiración (PEEP), CPAP o tubo en T.

Mark busca signos físicos de que el paciente NO está tolerando el ensayo, que incluyen:

  • RR> 30 o un aumento de más de 10 desde la línea de base con ventilador
  • RR <8
  • Volumen corriente> 250 ml
  • FC> 20% basal o frecuencia> 140 latidos / minuto
  • Inicio repentino de PVC> 4 por minuto
  • Caída de saturaciones <90%
  • Cambios significativos en la PA (mmHg)

    • Caída de 20 en sistólica
    • Un aumento de 30 en la sistólica
    • Sistólica> 180

Parámetros de fisiología

Mark evalúa los parámetros fisiológicos para la extubación del paciente mediante la evaluación de los gases en sangre arterial (ABG), la oxigenación, la ventilación, la mecánica ventilatoria, la fuerza de los músculos respiratorios, el trabajo respiratorio y la reserva ventilatoria del paciente.

Una prueba de fugas en el manguito ayuda a predecir la aparición de edema glótico o estridor después de la extubación. Los volúmenes tidales inspiratorio y espiratorio se registran mientras se infla el manguito y luego se desinfla, para notar la diferencia. Una prueba negativa es una diferencia de> 110 ml (o el 10% del volumen corriente) entre los volúmenes, antes y después de que se baje el manguito, lo que coloca al paciente en alto riesgo de complicaciones. Una prueba positiva es una diferencia de <110 ml entre los volúmenes, lo que indica ausencia de obstrucción de las vías respiratorias.

El índice de respiración rápida superficial (RSBI) es otra prueba que se utiliza para evaluar la preparación del paciente para la extubación. Identifica el momento más temprano en que el paciente reanuda la respiración espontánea. La frecuencia respiratoria del paciente (f) y el volumen corriente (VTe) se calculan durante un minuto mientras está desconectado del ventilador. La fórmula es RSBI = f / Vte; valores> 105 e indica la probabilidad de complicaciones después de la extubación.

  • Se utiliza un respirómetro Wright para la prueba RSBI cuando el ventilador no tiene la función incorporada. Calcula el volumen corriente mientras el médico cuenta las respiraciones durante un minuto. Es imperativo que se controlen los signos vitales durante esta prueba para abortar si es necesario.

La presión inspiratoria máxima (MIP) o la fuerza inspiratoria negativa (NIF) son términos que se utilizan como sinónimos para evaluar los músculos inspiratorios y la fuerza del diafragma. Esto se puede hacer a través de la ventilación o con el uso de un manómetro. Mark le indica al paciente que respire normalmente mientras ocluye el puerto para generar una presión negativa. Debe ser> 20cnH20 en 20 segundos para cumplir los criterios de extubación.

Mark mire estas medidas antes de la extubación:

  • CO2 = 40 (50 indica necesidad de ventilación continua)
  • Fi02 <40 – 50%
  • PEEP <8
  • Pa02> 60 en un Fi02 <40%
  • Sa02> 90
  • Sv02> 60
  • Relación Pa02 / PA02> 35%
  • Pa02 / Fi02> 200

Procedimiento de extubación

El paciente ha cumplido con todos los criterios y parámetros para la extubación del tubo endotraqueal (ETT). Mark sigue estos pasos para asegurarse de que tiene equipo de extubación y emergencia disponible o cerca:

  • Ensamblar equipo (O2, terapia de aerosol, máscara de reanimación manual, epinefrina, equipo de succión)
  • Colóquese en semi cazadores o cazadores de altura con una toalla sobre el pecho.
  • Pre-oxigenar con 100% O2
  • Succión (ETT hacia abajo, por vía oral y por encima del manguito)
  • Pre-oxigenar con 100% O2 nuevamente
  • Cortar o aflojar la cinta o el soporte de ETT que soporta ETT
  • Indique al paciente que respire hondo, tosa y luego tire del ETT
  • Indique al paciente que tosa inmediatamente después de retirar el ETT
  • Aplique el dispositivo de oxígeno a la misma FiO2 que antes de la extubación.
  • Confirmar que el paciente puede vocalizar
  • Ausculte el cuello primero para estridor, luego pulmón, campos
  • Monitoree de cerca los signos vitales y los patrones respiratorios del paciente (no coma durante algunas horas)

Mark sabe que si el patrón respiratorio del paciente es regular pero requiere más oxigenación, debe aumentar la FiO2 de manera adecuada. Si surge dificultad respiratoria (aumento de la frecuencia cardíaca, aumento del esfuerzo), debe solicitar un ABG para evaluar si el paciente está fallando en la extubación y requiere reintubación.

Complicaciones y manejo

Es común que los pacientes estén roncos después de la extubación. Esta es una complicación benigna que se puede tratar con trocitos de hielo. El paciente permanece en la unidad de cuidados críticos para el seguimiento de los signos vitales y el manejo de las complicaciones que puedan surgir.

Mark es consciente de las complicaciones que pueden ocurrir después de la extubación, que incluyen:

  • disfagia
  • estenosis laríngea
  • estenosis traqueal
  • parálisis de las cuerdas vocales
  • laringoespasmo
  • broncoespasmo
  • traqueomalacia
  • dilatación traqueal
  • aspiración
  • estridor
  • paro cardiaco

Estridor

El estridor es una respiración ruidosa (chirridos o silbidos) causada por la obstrucción parcial del tracto respiratorio en la laringe o debajo de ella.

Mark observa que el paciente tiene estridor secundario a edema glótico. Trata al paciente con vapor de oxígeno frío. Sabe que si el paciente no responde de manera adecuada, también se le puede ordenar epinefrina racémica, esteroides y terapia con heliox.

  • La oxigenoterapia con niebla fría alivia la mucosa inflamada de los tejidos de las vías respiratorias y mejora el flujo de aire.
  • La epinefrina racémica consiste en 0,5 ml de epinefrina mezclada en 4 ml de solución salina y administrada mediante tratamiento con nebulizador.
  • La terapia con heliox es gas helio combinado con oxígeno para mejorar la distribución de la ventilación al disminuir el trabajo respiratorio. El gas de baja densidad puede maniobrar alrededor de las obstrucciones para mejorar la oxigenación y la eliminación de CO2.
  • Los esteroides se pueden administrar por vía intravenosa o mediante un tratamiento con nebulizador para disminuir la inflamación de los tejidos de las vías respiratorias. Es más eficaz si se administra al menos 4 horas antes de la extubación.

Mark también está listo para volver a intubar al paciente en un entorno controlado si el estridor continúa a pesar del inicio de las terapias.

Resumen de la lección

El especialista en enfermería clínica puede facilitar la atención del paciente en las unidades de cuidados intensivos liderando la extubación del paciente , que es la extracción de una vía aérea artificial.

Los criterios que deben cumplirse incluyen:

  • La prueba de fuga del manguito : predice la aparición de edema glótico después de la extubación comparando los volúmenes pulmonares cuando el manguito está inflado y desinflado.
  • El índice de respiración rápida superficial (RSBI): evalúa la preparación del paciente para la extubación identificando el momento más temprano en el que el paciente reanuda la respiración espontánea en el lapso de un minuto.
  • La presión inspiratoria máxima (MIP) : evalúa los músculos inspiratorios y la fuerza del diafragma ocluyendo el puerto y calculando la presión negativa generada.

Se deben cumplir los parámetros fisiológicos para evitar complicaciones posteriores a la extubación que pueden conducir a la reintubación. Un ejemplo de ello es el estridor , que es una obstrucción parcial del tracto respiratorio en la laringe o debajo de ella que provoca una respiración ruidosa.

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